TIẾP CẬN VỚI NHỊP TIM NHANH

CÁC NGUYÊN LÍ TỔNG QUAN

– Nhanh nhịp tim xuất hiện ở cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú.

– Nhận ra và phân tích những nhịp này từng bước một sẽ giúp điều trị ban đầu thích hợp.

– Quyết định trên lâm sàng được đưa ra dựa trên triệu chứng của bệnh nhân và các dấu hiệu của ổn định huyết động.

ĐỊNH NGHĨA:

– Là những nhịp tim mà có tần số thất quá 100 nhịp trên phút.

PHÂN LOẠI:

Nhịp nhanh tim được phân loại dựa trên độ rộng của phức bộ QRS trên điện tâm dồ.

– Nhịp nhanh tim phức bộ hẹp (QRS nhỏ hơn 120 ms): Loạn nhịp bắt nguồn từ nhĩ (nhịp nhanh trên thất (SVT)) và nhanh chóng kích thích tâm thất thông qua hệ thống His-Purkinje.

– Nhịp nhanh tim phức bộ rộng (QRS trên hoặc bằng 120 ms): Loạn nhịp bắt nguồn bên trong tâm thất và không phụ thuộc vào hệ thống His-Purkinja hoặc bắt nguồn trong tâm nhĩ và đi đến tâm thất cả qua hệ thống His-Purkinje bất thường  (SVT với đường dẫn truyền bất thường) hoặc thông qua một đường dẫn truyền phụ.

NGUYÊN NHÂN:

Cơ chế được chia thành các rối loạn dẫn truyền xung và hình thành xung:

– Rối loạn dẫn truyền xung: Đường vào lại là cơ chế thường gặp nhất của nhanh nhịp tim. Một cơ chế đường vào lại có thể xảy ra khi sự khác nhau trong thời gian trơ và tốc độ dẫn truyền cho phép sự dẫn truyền của sóng kích thích theo một hướng quanh khu vực bị sẹo hoặc mô tim trơ. Đường vào lại của sóng dẫn truyền quanh một vòng cơ tim duy trì loạn nhịp (như nhịp nhanh thất).

– Rối loạn của hình thành xung :

+ Nhịp tự động tăng cường (như nhịp bộ nối tăng cường và nhịp tự thất tăng cường).

+ Hoạt động khởi phát (như hội chứng QT dài (LQTS) và ngộ độc digitalis) là những cơ chế ít gặp của nhanh nhịp tim.

CHẨN ĐOÁN:

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:

– Nhịp nhanh tim thường gây ra triệu chứng biểu hiện ở những bệnh nhân ngoại trú hoặc đơn vị chăm sóc cấp cứu.

– Nhịp nhanh tim có thể liên quan đến bệnh hệ thống ở những bệnh nhân được đánh giá ở khoa cấp cứu hoặc được điều trị ở bệnh nhân nội trú.

TIỀN SỬ:

– Triệu chứng thường sẽ ảnh hưởng đến quyết định trên lâm sàng.

– Khó thở, đau thắt ngủ, đau đầu nhẹ hoặc ngất và giảm ý thức là những triệu chứng nghiêm trọng cần thiết cho điều trị cấp cứu.

– Các triệu chứng cho thấy giảm chức năng thất trái như khó thở khi gắng sức (DOE), khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm (PND) và phù chi dưới rất cần thiết để xác định.

– Đánh trống ngực là triệu chứng thường gặp của loạn nhịp nhanh. Cách khởi phát và cách kết thúc rất hữu ích để xác định các loạn nhịp nguyên phát.

+ Khởi phát đột ngột và kết thúc đột ngột đánh trống ngực cho thấy nguy cơ cao loạn nhịp nhanh do vòng vào lại.

+ Chấm dứt đánh trống ngực theo nhịp thở hoặc nghiệm pháp Valsava cho thấy nhịp nhanh trên thất.

– Tiền sử hoặc biểu hiện của bệnh tim (thiếu máu, không thiếu máu hoặc bệnh cơ tim do van tim, u tế bào tủy thượng thận) nên được xác định.

– Tiền sử gia đình hoặc bẩm sinh các bệnh nền gây ra loạn nhịp như bệnh cơ tim phì đại (HCM), LQTS hoặc những bệnh tim bẩm sinh nên được xác định.

+ Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn (HOCM) liên quan đến loạn nhịp nhĩ (rung nhĩ (AF) trong 20-25%), cũng như loạn nhịp thất ác tính.

+ Sa van hai lá (MVP) liên quan đến loạn nhịp trên thất và loạn nhịp thất.

+ Sửa chữa bệnh tim bẩm sinh, như phẫu thuật tứ chứng Fallot (TOF) và chuyển vị động mạch lớn (d-TGA) với thủ thuật Mustard hoặc Senning là nền tương ứng cho nhịp nhanh thất và trên thất.

– Tiền sử thuốc và tiêu hóa (bao gồm thuốc mua qua quầy, chất kích thích và thảo dược) nên được khai thác cẩn thận để đánh giá tất cả những nguyên nhân có thể.

KHÁM LÂM SÀNG

– Đánh giá ổn định lâm sàng hoặc không ổn định lâm sàng – đạt được bởi đánh giá các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng ý thức hoặc tưới máu ngoại vi – cần thiết trong định hướng trên lâm sàng.

– Nếu ổn định về mặt lâm sàng, khám lâm sàng nên được chú ý xác định nguyên nhân là các bất thường về mặt tim mạch có thể xác định hoặc loại trừ những nhịp tim có thể.

– Các phát hiện của suy tim sung huyết (CHF), bao gồm tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, tiếng ran ở phổi, phù ngoại vi và tiếng S3, càng tăng cao nguy cơ loạn nhịp thất ác tính.

– Nếu một loạn nhịp được duy trì, nên chú ý nhiều trong suốt quá trình khám lâm sàng bao gồm các dấu hiệu sau:

+ Sờ mạch để đánh giá tần số và nhịp.

          Nếu nhịp không đều và tần số gần 150 nhịp/phút, nghi ngờ cuồng nhĩ (AFL) với block 2:1.

          Nếu mạch không đều mà không theo một nhịp nào, thì rung nhĩ sẽ được nghi ngờ (AF).

          Một mạch không đều nhưng theo một nhịp nhất định (nhịp mạch theo từng nhóm) cho thấy một block tim độ hai.

+ Sự xuất hiện của sóng A “đại bác”: Thấy được khi xam xét áp lực tĩnh mạch cảnh; cho thấy sự co tâm nhĩ trong khi van ba lá đang đóng.

          Nếu không đều, có thể cho thấy một tình trạng bất đồng nhĩ  thất và có thể có nhịp nhanh thất.

          Nếu đều theo một tỉ lệ 1:1 với mạch ngoại vi, thì cho thấy một nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, nhịp nhanh vào lại nhĩ thất hoặc một nhịp nhanh bộ nối, tất cả đều dẫn đến sự kích hoạt tâm nhĩ đồng thời với co tâm thất.

CÁC TEST CHẨN ĐOÁN

XÉT NGHIỆM:

– Điện giải đồ, công thức máu toàn phần (CBC), chức năng tuyến giáp, nồng độ digoxin huyết thanh (nếu có thể thực hiện được) và theo dõi độc tố học nước tiểu cho tất cả bệnh nhân.

ĐIỆN TÂM ĐỒ

– Một ECG 12 chuyển đạo, trong trường hợp bất thường nhịp tim và trong một nhịp xoang bình thường, là test chẩn đoán ban đầu hữu ích nhất.

– Ở bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng, thực hiện ECG 12 chuyển đạo và một chuyển đạo kéo dài với các chuyển đạo mà thể hiện hoạt động điện nhĩ rõ nhất (như V1, II, III, aVF).

– Đánh giá ECG về các bằng chứng của bất thường dẫn truyền, như tiền kích thích hay block nhánh hoặc các dấu hiệu của bệnh tim cấu trúc như nhồi máu cơ tim trước đó (MI).

– So sánh ECG trong suốt loạn nhịp thu được với ECG nền có thể làm nổi bật lên những đặc điểm thay đổi mờ nhạt của QRS mà có thể cho thấy sự chồng lên nhau của khử cực nhĩ và thất.

– Chuyển đạo kéo dài hữu ích để xem xét đáp ứng với các can thiệp (như nghiệm pháp lang thang, thuốc chống loạn nhịp hoặc chuyển nhịp bằng điện).

HÌNH ẢNH

– X quang ngực (CXR) và siêu âm qua thành ngực (TTE) có thể hỗ trợ cho thấy các bằng chứng của bệnh tim cấu trúc mà có thể giúp cho các loạn nhịp thất trở nên có khả năng xuất hiện.

TEST CHẨN ĐOÁN

– Theo dõi ECG tạm thời liên tục

+ Giúp chẩn đoán bệnh nhân ngoại trú với loạn hịp nhanh.

+ Theo dõi ECG Holter 24h hoặc 48h; hữu ích trong trường hợp xem xét các loạn nhịp tạm thời có triệu chứng mà xảy ra với tần suất đủ thích hợp.

+ Chế độ ghi lại điện tâm đồ hữu ích trong đánh giá nhịp tim bệnh nhân đáp ứng đối với các hoạt động thường ngày hoặc thuốc chống loạn nhịp.

+ Liên quan giữa triệu chứng bệnh nhân thuật lại trong một nhật kí có đánh dấu thời gian và nhịp tim ghi lại được là chìa khóa để xác định liệu triệu chứng xuất hiện là do loạn nhịp.

– Ghi lại ECG theo sự kiện

+ Theo dõi tạm thời vài tuần đến vài tháng; hữu ích cho xem xét các rối loạn nhịp tạm thời có triệu chứng mà xảy ra không thường xuyên.

+ Máy ghi vòng trên bệnh nhân và ghi lại liên tục nhịp tim. Khi kích hoạt bởi bệnh nhân hoặc thông qua đặc điểm tự phát hiện, một chuyển đạo kéo dài được lưu lại với khoảng một vài phút các dữ liệu trước đó.

+ Một máy ghi vòng cấy ghép (ILR) là một thiết bị theo dõi dưới da sử dụng để thực hiện một sự ghi lại tự động hay được kích hoạt bởi bệnh nhân các loạn nhịp mà xảy ra rất không thường suyên (qua nhiều tháng) hoặc đối với những bệnh nhân không có khả năng kích hoạt các máy ghi bên ngoài.

– ECG gắng sức:

Hữu ích trong đánh giá bệnh nhân loạn nhịp do gắng sức hoặc để đánh giá đáp ứng của nút xoang đối với gắng sức.

– Theo dõi bệnh nhân nội trú từ xa:

Trụ cột trong theo dõi giám sát trong suốt thời gian nhập viện đối với loạn nhịp tim ở bệnh nhân bệnh nặng hoặc có các loạn nhịp đe dọa tính mạng.

– Điện sinh lí tim (EPS):

+ Các thủ thuật xâm lấn bằng catheter sử dụng để nghiên cứu khả năng bệnh nhân có thể xuất hiện loạn nhịp hoặc để khảo sát cơ chế của một loạn nhịp đã biết.

+ EPS cũng kết hợp với đốt qua catheter để điều trị nhiều cơ chế loạn nhịp.

+ Sự hiệu quả của EPS trong thực hành và nghiên cứu loạn nhịp cao nhất đối với cơ chế vòng vào lại.