Phân độ huyết áp theo AHA/ACC 2017
Phân độTâm thuTâm trương
Bình thườngNhỏ hơn 120Nhỏ hơn 80
Huyết áp tăng120-129Nhỏ hơn 80
Tăng huyết áp giai đoạn 1130-13980-89
Tăng huyết áp giai đoạn 2Lớn hơn hoặc bằng 140Lớn hơn hoặc bằng 90
Phân độ theo JNC 8
Phân độTâm thuTâm trương
Bình thườngNhỏ hơn 120Nhỏ hơn 80
Tiền tăng huyết áp120-13980-89
Tăng huyết áp giai đoạn 1140-15990-99
Tăng huyết áp giai đoạn 2Lớn hơn hoặc bằng 160Lớn  hơn hoặc bằng 100

Huyết áp đo bằng mmHg. Trung bình lớn hơn hoặc bằng 2 lần đo cách nhau trên 1 đến 2 phút. Xác nhận giai đoạn 1 từ 1-4 tuần; có thể điều trị giai đoạn 2 ngay lập tức. (J Clin HTN 2014;16:14; Circ 2018;138:e426)

  1. Nguyên nhân (JAMA 2014;311:1424: Circ 2018;138:e426)

– Tỉ lệ khoảng 30% ở người trưởng thành Mĩ, lớn hơn hoặc bằng 44% ở người Mĩ gốc Phi; Nam = Nữ

– Trong số những người tăng huyết áp, khoảng ¾ được điều trị, khoảng ½ đạt huyết áp mục tiêu, khoảng 1/6 không ý thức được việc điều trị.

2) Nguyên nhân (JACC 2017;71:127)

– Nguyên phát (95%): khởi phát từ 25-55 tuổi; có tiền sử gia đình. Cơ chế không rõ nhưng có tổn thương các vi mạch thận qua thời gian với sự đóng góp của tăng hoạt giao cảm (NEJM 2002;346:913). Tuổi già dẫn đến giảm co giãn mạch máu dẫn đến tăng huyết áp. Di truyền với môi trường cũng có liên quan (Nature 2011;478:103).

– Thứ phát: cân nhắc nếu bệnh nhân dưới 30 tuổi hoặc nếu khởi phát đột ngột, nặng, tăng huyết áp kháng trị.

Nguyên nhân tăng huyết thứ phát
BệnhCác phát hiện cần thiếtTheo dõi ban đầu
THẬNNhu mô thận (2-3%)Tiền sử ĐTĐ, thận đa nang, viêm thận cầu thậnCrCl, tăng albumin niệu, xem “Suy thận”
Mạch máu thận (1-2%) – Xơ vữa (90%) – Loạn sản cơ sợi (10%, phụ nữa trẻ) – Viêm ĐM dạng nút, xơ cứng bì– Suy thận cấp do ACEI/ARB – Phù phổi tái phát nhanh chóng – Tiếng thổi động mạch thận;hạ K+ máu (NEJM 2009;361:1972)MRA (độ nhạy: trên 90% và độ đặc hiệu trên 90%, thấp hơn đối với ), CTA, siêu âm hai chiều,chụp mạch thận, renin huyết tương (độ đặc hiệu thấp)
NỘI TIẾTCường aldosterol hoặc Cushing’s (1-5%)Hạ kali máu Kiềm chuyển hóaXem “Bệnh lí thủy thượng thận”
U tủy thượng thận (dưới 1%)Tăng huyết áp kịch phát, đau đầu, đánh trống ngực.
Phù niêm (dưới 1%)Xem “Bệnh lí tuyến giáp”Test chức năng tuyến giáp
Tăng calci máu (dưới 1%)Đa niệu, mất nước, thay đổi ý thứcCalci máu
KHÁCNghưng thở do tắc nghẽn khi ngủ; rượu
Thuốc: thuốc tránh thai, steroids, licorice; NSAIDs (đặc biệt COX-2); Erythropoietin; cyclosporin
Hẹp eo ĐMC: giảm mạch chi dưới, tiếng thổi tâm thu, thời gian mạch đùi muộn; bất thường trên siêu âm qua lồng ngực hay trên X quang
Bệnh đa hồng cầu nguyên phát: tăng Hct
  • Tiêu chuẩn theo dõi

– Mục tiêu: (1) xác định các nguy cơ tim mạch; (2) tìm ra nguyên nhân tăng huyết áp (3) đánh giá tổn thương cơ quan đích

– Tiền sử: Bệnh mạch vành, suy tim, TIA/CVA, bệnh lí động mạch ngoại vi, đái tháo đường, suy thận, ngưng thở khi ngủ, tiền sản giật; tiền sử gia đình đối với tăng huyết áp: chế độ ăn, ăn nhiều natri, hút thuốc, uống rượu, thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn, thuốc tránh thai.

– Khám: Đo huyết áp cả hai tay; soi đáy mắt, BMI, tim (phì đại thất trái, tiếng thổi), mạch máu (tiếng thổi, chậm mạch đùi), bụng (các khối hoặc tiếng thổi), thần kinh.

– Các test: kali, BUN, Cr, Ca, glucose, Hct, nước tiểu,lipids, TSH, albumin nước tiểu; creatinin (nếu tăng Cr, đái tháo đường, phù ngoại vi), có thể renin, ECG (đối với phì đại thất trái), X quang ngực, siêu âm qua lồng ngực (đánh giá bất thường van tim, phì đại thất trái)

– Theo dõi huyết áp tạm thời: (ABPM): xem xét cho các tăng huyết áp theo cơn, tăng huyết áp ẩn dấu, tăng huyết áp kháng trị hoặc tăng huyết áp áo choàng trắng; dự đoán tỉ lệ tử vong mạnh hơn huyết áp lâm sàng (NEJM 2018;378:1509); mục tiêu 24h là nhỏ hơn 130/80

3) Biến chứng của tăng huyết áp

– Thần kinh: TIA/CVA, vỡ phình, sa sút trí tuệ do mạch máu.

– Bệnh lí võng mạc: giai đoạn I = hẹp tiểu động mạch; II = bắt chéo động-tĩnh mạch; III = xuất huyết và xuất tiết; IV = phù gai thị.

– Tim: bệnh mạch vành, phì đại thất trái, suy tim, rung nhĩ

– Mạch máu: bóc tách động mạch chủ, phình động mạch chủ (tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ then chốt gây phình động mạch)

– Thận: tiểu đạm, suy thận

4) Điều trị (J Clin HTN 2014;16:14; Circ 2018;138:e426; NEJM 2018;378:636)

– Mỗi 10 mmHg giảm được thì sẽ giảm 20% các vấn đề chính về tim mạch, giảm 28% suy tim, giảm 13% tỉ lệ tử vong (Lancet 2016;387:957)

– ACC/AHA: bắt đầu điều trị tăng huyết áp bằng thuốc nếu huyết áp lớn hơn hoặc bằng 130/80 và hoặc các bệnh tim mạch trên lâm sàng (bệnh tim thiếu máu, suy tim, đột quỵ) hoặc nguy cơ 10 năm bệnh mạch vành do xơ vữa lớn hơn hoặc bằng 10%; mặt khác nếu huyết áp lớn hơn hoặc bằng 140/90.

– JNC8: mục tiêu nhỏ hơn 140/90 nếu nhỏ hơn 60 tuổi hoặc tiểu đường hoặc bệnh thận mạn, nhỏ hơn 150/90 nếu lơn hơn hoặc bằng 60 tuổi mà không có tiểu đường hoặc bệnh thận mạn

– Ở những người nguy cơ tim mạch cao mà không có tiểu đường, huyết áp tâm thu mục tiêu là nhỏ hơn 120 làm giảm các vấn đề về tim mạch chính và tỉ lệ tử vong so với mục tiêu nhỏ hơn 140, nhưng với tăng nguy cơ tụt huyết áp, tổn thương thận cấp, ngất, bất thường điện giải (NEJM 2015;373:2103). Giống bệnh nhân ở nhóm trên hoặc bằng 75 tuổi (JAMA 2016;315:2673).

– Thay đổi lối sống (có thể giảm HATT khoảng 5 mmHg)

+ Giảm cân: BMI mục tiêu 18,5-24,9; tập thể dục: 90-150 phút/tuần

+ Chế độ ăn: giàu trái cây và rau, ít chất béo bão hòa và chất béo toàn phần (DASH, NEJM 2001;344:3)

+ Hạn chế natri: lí tưởng là nhỏ hơn hoặc bằng 1,5 g/ngày hoặc nhỏ hơn 1 g/ngày; tăng cường ăn kali (3,5 đến 5 g/ngày)

+ Hạn chế rượu: nhỏ hơn hoặc bằng 2 cốc/ngày ở nam; nhỏ hơn hoặc bằng 1 cốc/ngày ở nữ & và bệnh nhân nhẹ cân.

– Các lựa chọn thuốc:

+ Tiền tăng huyết áp: ARB giảm khởi phát tăng huyết áp, không giảm tăng huyết áp lâm sàng (NEJM 2006;354:1685)

+ Tăng huyết áp: lựa chọn thuốc đang tranh cãi, các bệnh kèm theo, giai đoạn bệnh có thể giúp chọn thuốc điều trị.

Không phức tạp: CCB, ARB/ACEI hoặc thiazide (chlothalidone được chuộng hơn) là lựa chọn hàng đầu; không phải beta-blocker.

Đối với người da đen, người già và có thể bệnh nhân béo phì: có thể xem xét bắt đầu với CCB hoặc thiazide

+ CAD (Circ 2015;131:e435): ACEI hoặc ARB (NEJM 2008;358:1547); ACEI cộng với CCB tốt hơn ACEI cộng với thiazide (NEJM 2008;359:2417) hoặc beta-blocker cộng với lợi niệu (Lancet 2005;366:895); có thể cần beta-blocker và hoặc nitrate cho giảm đau thắt ngực; nếu có tiền sử của MI, beta-blocker có thể có hoặc không cùng với ACEI/ARB có hoặc không cùng với đối vận aldosterol (xem “ACS”)

+ Suy tim: ACEI/ARB/ARNi, bB, lợi niệu, đối vận aldosterol (xem “Suy tim”)

+ Phòng ngừa trước đột quỵ: ACEI có hoặc không cùng với thiazide (Lancet 2001;358:1033).

+ Tiểu đường: xem xét ACEI hoặc ARB; cũng có thể xem xét thiazide hoặc chẹn calci (CCB)

+ Bệnh thận mạn: ACEI hoặc ARB (NEJM 1993;329:1456 và 2001;345:851 và 861)

– Liệu pháp điều chỉnh: nếu giai đoạn 1, bắt đầu với đơn trị liệu; nếu giai đoạn 2, xem xét bắt đầu với phối hợp (ví dụ: ACEI cùng với CCB; NEJM 2008;359:2417); bắt đầu ½ liều tối đa; sau 1 tháng, tăng liều hoặc thêm thuốc.

– Mang thai: methyldopa, labetalol, và nifedioine được ưa chuộng hơn hydralazine; tránh lợi niệu; không dùng ACEI/ARB.

Huyết áp tâm trương mục tiêu 85 so với 105 an toàn và giảm tăng huyết áp nặng (NEJM 2015;372:407).

5) Tăng huyết áp kháng trị (huyết áp lớn hơn mục tiêu khi dùng nhiều hơn hoặc bằng 3 thuốc bao gồm lợi niệu; HTN 2018;72:e53).

+ Loại trừ: các nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát (xem bảng) và giả kháng trị: đo không chính xác (kích thước bóng), chế độ ăn không phù hợp (nhiều natri), kém tuân thủ điều trị/ kém tuân thủ liều, tăng huyết áp áo choàng trắng (ABPM)

+ Đảm bảo lợi niệu hiệu quả (chlorthalidone hoặc indapamide tốt hơn HCTZ; lợi niệu quai tốt hơn thiazide nếu mức lọc cầu thận nhỏ hơn 30)

+ Có thể thêm đối vận aldosterol (Lancet 2015;386:2059), beta-blocker (đặc biệt giãn mạch như labetalol, carvedilol hoặc nebivolol), alpha-blocker hoặc giãn mạch trực tiếp.