VIÊM MÀNG NGOÀI TIM VÀ TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM
| Các nguyên nhân của viêm màng ngoài tim cấp (JAMA 2015;314:1498; EHJ 2015;36:2873) | |
| Vô căn (trên 80%) | Hầu hết được xem như là các nguyên nhân do virus không chẩn đoán được |
| Nhiễm trùng (nhỏ hơn 5% có thể xác nhận nhiễm trùng) | – Virus: Coxsackie, echovirus, adenovirus, EBV, VZV, CMV, parvovirus, HIV, influenza. – Vi khuẩn (từ viêm nội tâm mạc, viêm phổi hoặc phẫu thuật tim trước đó): S.pneumonia, Neisseria meningitidis, Coxiella, S.aureus, Borrelia (bệnh Lyme); lao – Nấm: Histo, Coccidio, Candida; – Kí sinh trùng: Entamoeba, Echino, Tox |
| U (nhỏ hơn 10%) | – Thường: di căn (phổi, vú, hạch lympho, bạch cầu, thận) – Hiếm: u nguyên phát ở tim và thanh mạc (u trung biểu mô) |
| Tự miễn | – Bệnh mô liên kết: SLE, RA, xơ cứng bì, hội chứng Sjogren – Viêm mạch: viêm đa mạch dạng nút, kháng thể kháng nhân (+) (hội chứng Churg Strauss, u hạt Wegener) – Do thuốc: procainamide, hydralazine, INH, cyclosporine A |
| Tăng ure huyết | Khoảng 5-13% bệnh nhân trước chạy thận; khoảng 20% xảy ra ở bệnh nhân chạy thận kéo dài. |
| Tim mạch | STEMI, hội chứng Dressler; bóc tách ĐMC đoạn lên; chấn thương ngực; sau mở màng ngoài tim; biến chứng các thủ thuật (can thiệp mạch vành qua da hay đặt máy tạo nhịp) |
| Tia xạ | Trên 40 Gy đối với trung thất; cấp hoặc muộn; có thể là dịch thấm |
| Tràn dịch không có viêm màng ngoài tim | CHF, xơ gan, hội chứng thận hư, suy giáp, amyloidosis. Dịch thấm. |
- Biểu hiện lâm sàng (NEJM 2014;371:2410)
– Viêm màng ngoài tim: đau ngực sau xương ức, kiểu màng phổi, thay đổi tư thế (thường giảm khi ngồi cuối về phía trước), lan đến cơ thang; có thể không có trong trường hợp lao, u, xạ trị hoặc tăng ure huyết; có hoặc không có sốt; có hoặc không có các triệu chứng do nguyên nhân bệnh hệ thống.
– Tràn dịch: xuất hiện ở khoảng 2/3 bệnh nhân có viêm màng ngoài tim; thay đổi từ không triệu chứng cho đến chèn ép.
2) Thăm khám lâm sàng:
– Viêm màng ngoài tim: tiếng cọ nhiều thì nghe rõ nhất ở bờ dưới trái xương ức với mặt hoành của ống nghe. Tiếng cọ thô rất thay đổi và hay mất đi, có đến 3 thành phần: nhĩ co, thất co, thất giãn (NEJM 2012;367:e20).
– Tràn dịch: tiếng tim xa xăm, đục vùng phổi sau trái do bị chèn ép từ màng ngoài tim bị tràn dịch làm xẹp phổi (dấu hiệu Ewart).
3) Xét nghiệm chẩn đoán (JAMA 2015;314:1498; EHJ 2015;36:2921)
– Cần nhiều hơn hoặc bằng 2 dấu hiệu sau đây: đau ngực (như trên), tiếng cọ màng ngoài tim, dấu hiệu trên ECG, tràn dịch.
– ECG: có thể thấy ST chênh lên lan tỏa (lõm lên) và PR chênh xuống (trừ ở aVR: ST chênh xuống và PR chênh lên), sóng T đảo ngược; kinh điển và ngược với STEMI, sóng T đảo ngược không xảy ra cho đến khi ST trở về bình thường. Các giai đoạn: (I) ST chênh lên và PR chênh xuống; (II) ST và PR bình thường; (III) T đảo ngược lan tỏa; (IV) sóng T bình thường. ECG có thể cho thấy bằng chứng của tràn dịch nhiều với điện thế thấp và thay đổi điện thế (thay đổi độ lớn phức hợp QRS và/hoặc trục giữa các nhịp tim) do tim “lúc lắc”.
– X quang ngực: nếu tràn dịch nhiều (trên 250 ml) dẫn đến bóng tim lớn với tim hình chai đựng nước và vầng sáng thượng tâm mạc.
– Siêu âm: sự xuất hiện, kích thước và vị trí của tràn dịch; có chèn ép; viêm màng ngoài tim bản chất không có bất thường đặc biệt (siêu âm có thể bình thường), mặc dù có thể thấy sợi màng ngoài tim (fibrin hoặc u); cũng có thể phát hiện rối loạn chức năng thất phải hoặc thất trái (viêm cơ tim)
– CT: tràn dịch màng ngoài tim (thường hiện lớn hơn bởi CT hơn siêu âm), có hoặc không sự vôi hóa.
– MRI: có thể phát hiện dày màng ngoài tim/viêm màng ngoài tim, cũng như cơ tim.
– CK-MB hoặc troponin ((+) trong khoảng 30%; JACC 2003;42:2114) nếu viêm cơ tim-màng ngoài tim. Cân nhắc CRP/ESR.
4) Đánh giá tràn dịch:
– Loại trừ nhiễm trùng: thường khai thác từ bệnh sử và X quang ngực; giá trị của huyết thanh học đợt cấp và lúc khởi bệnh.
– Loại trừ các nguyên nhân không do nhiễm khuẩn: BUN, Cr, ANA, RF, HIV, thuốc, đánh giá khả năng ung thư.
– Chọc dò màng ngoài tim nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn hoặc ung thư hoặc tràn dịch nhiều (trên 2cm) hoặc đếm số lượng tế bào, protein toàn phần, LDH, glucose, nhuộm Gram và X quang ngực, AFB, tế bào học.
+ Adenosine deaminase, PCR tìm vi khuẩn lao và các maker đặc hiệu u được chỉ định nếu nghi ngờ lâm sàng.
+ Dịch tiết: Protein toàn phần trong dịch màng ngoài tim/Protein toàn phần huyết thanh trên 0,5; LDH dịch màng ngoài tim/LDH huyết thanh trên 0,6 hoặc glucose nhỏ hơn 60mg/dL; độ nhạy cao (khoảng 90%) nhưng độ đặc hiệu rất thấp (khoảng 20%); nhìn chung lợi ích thấp (Chest 1997;111:1213)
– Sinh thiết màng ngoài tim nếu nghi ngờ ung thư hoặc lao; thực hiện trong mỗi lần tháo dịch.
5) Điều trị viêm màng ngoài tim (JAMA 2015;314:1498; EHJ 2015;36:2921)
– NSAID liều cao (ví dụ: ibuprofen 600-800 mg 3 lần/ngày) hoặc ASA (650-1000 mg 3 lần/ngày) x 7-14 ngày sau đó giảm dần qua các tuần; ASA thích hợp hơn NSAID trong nhồi máu cơ tim cấp; xem xét dùng ức chế bơm proton để giảm nguy cơ xuất huyết tiêu hóa.
– Thêm colchicine 0,6 mg 2 lần/ngày (1 lần/ngày nếu nhỏ hơn hoặc bằng 70 kg) x 3 tháng; giảm 50% nguy cơ viêm màng ngoài tim kháng trị hoặc tái phát (NEJM 2013;369:1522). Amiodarone, diltiazem, verapamil và atorvastatin làm giảm liên kết với glycoprotein huyết tương, tăng nguy cơ ngộ độc colchicine.
– Tránh steroids trừ khi các rối loạn tự miễn hệ thống, tăng ure huyết, mang thai, chống chỉ định NSAID hoặc bệnh do nguyên nhân vô căn kháng trị. Tăng nguy cơ tái phát viêm màng ngoài tim (Circ 2008;118:667). Nếu do lao, steroids làm giảm nguy cơ co thắt (NEJM 2014;371:1121).
– Tránh thuốc chống đông (mặc dù không có dữ liệu thuyết phục cho rằng làm tăng nguy cơ chảy máu/chèn ép)
– Tràn dịch màng ngoài tim nhiễm trùng: tháo dịch màng ngoài tim (phẫu thuật được ưa thích hơn) cùng với kháng sinh toàn thân.
– Hạn chế hoạt động cho đến khi hết triệu chứng/hsCRP giảm; vận động viên điền kinh phải chờ nhiều hơn hoặc bằng 3 kết quả xét nghiệm với siêu âm qua lồng ngực/ECG bình thường.
– Viêm màng ngoài tim vô căn cấp tính tự hết trong 70-90% trường hợp.
– Viêm màng ngoài tim tái phát (Circ 2007;115:2739) các yếu tố nguy cơ: bán cấp, tràn dịch nhiều/chèn ép, nhiệt độ trên 38 độ C, không đáp ứng NSAID sau 7 ngày.
+ Điều trị: colchicine 0,6 mg 2 lần/ngày x 6 tháng (Annals 2011;155:409; Lancet 2014;383:2232). Chú ý tương tác thuốc (ở trên).
– Tràn dịch tái lại: xem xét tạo cửa sổ màng ngoài tim (qua da với phẫu thuật).