Tiếp Cận Bệnh Nhân Hôn Mê: Hướng Dẫn Đánh Giá Và Xử Trí

1. Đánh giá ban đầu và cấp cứu ABCDE

Khi tiếp cận một bệnh nhân hôn mê, nguyên tắc tối thượng là ưu tiên duy trì sự sống trước khi tìm nguyên nhân. Quy trình cấp cứu ban đầu cần tuân thủ nghiêm ngặt theo chuẩn ABCDE:

• Airway (Đường thở): Đảm bảo thông khí, làm sạch đờm dãi, hút đờm, đặt nội khí quản ngay nếu bệnh nhân thở yếu, có nguy cơ tắc nghẽn đường thở hoặc điểm Glasgow dưới 8 điểm.
• Breathing (Hô hấp): Đánh giá nhịp thở, độ bão hòa oxy (SpO2). Cho thở oxy hỗ trợ hoặc bóp bóng, thở máy nếu cần thiết.
• Circulation (Tuần hoàn): Kiểm tra mạch, huyết áp, tưới máu ngoại vi. Lập đường truyền tĩnh mạch lớn, lấy máu xét nghiệm cấp cứu (bao gồm đường huyết mao mạch ngay lập tức).
• Disability (Thần kinh): Đánh giá nhanh tình trạng tri giác bằng thang điểm Glasgow (GCS), kiểm tra đồng tử (kích thước, phản xạ ánh sáng).
• Exposure (Bộc lộ): Cởi bỏ quần áo để tìm các dấu hiệu chấn thương, vết bầm máu, dấu tiêm chích ma túy hoặc phát ban ngoài da.

2. Khám lâm sàng và đánh giá thần kinh chuyên sâu

Sau khi bệnh nhân đã ổn định về hô hấp và tuần hoàn, quá trình thăm khám tiếp theo tập trung vào hệ thần kinh nhằm định vị tổn thương:

• Thang điểm Glasgow (GCS): Đánh giá 3 thành phần gồm đáp ứng mở mắt (E), vận động (M) và lời nói (V). Sự suy giảm nhanh chóng của điểm GCS là dấu hiệu cảnh báo tăng áp lực nội sọ hoặc tụt kẹt não.
• Đồng tử và phản xạ ánh sáng: Đồng tử giãn hai bên gợi ý tổn thương não nặng hoặc ngộ độc thuốc; đồng tử giãn một bên kèm liệt nửa người gợi ý thoát vị não do khốinnchiếm chỗ. Phản xạ đồng tử mất là tiên lượng rất nặng.
• Vận động và tư thế: Quan sát các cử tự phát, tư thế mất vỏ hoặc mất não khi kích thích đau để xác định mức độ tổn thương cầu não hay gian não.

3. Nguyên nhân thường gặp gây hôn mê

Hôn mê có thể xuất phát từ tổn thương thực thể tại hệ thần kinh trung ương hoặc các rối loạn chuyển hóa toàn thân:

• Nguyên nhân thần kinh (tổn thương cấu trúc): Tai biến mạch máu não (xuất huyết não, nhồi máu não diện rộng), chấn thương sọ não (máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng), viêm màng não, viêm não, u não kèm tăng áp lực nội sọ.
• Nguyên nhân toàn thân (rối loạn chuyển hóa và ngộ độc): Hạ đường huyết, tăng đường huyết (hôn mê nhiễm ceton acid hoặc tăng áp lực thẩm thấu), ngộ độc cấp (rượu, thuốc ngủ, opiod), hội chứng não gan, suy thận nặng, hạ natri máu nặng, sốc các thể.

4. Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán

Tùy theo định hướng nguyên nhân sau khi khám lâm sàng, các bác sĩ chỉ định các cận lâm sàng phù hợp:

• Đường huyết mao mạch (làm ngay lập tức).
• Xét nghiệm máu tổng quát: Công nghệ máu, điện giải đồ, chức năng gan thận, khí máu động mạch, độc chất học.
• Chẩn đoán hình ảnh: Chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não không tiêm thuốc là tiêu chuẩn vàng ban đầu để loại trừ xuất huyết não hoặc tổn thương ngoại khoa cần phẫu thuật cấp cứu. Chụp cộng hưởng từ (MRI) não khi bệnh nhân ổn định hơn nếu nghi ngờ tổn thương thân não hoặc nhồi máu não kín đáo.
• Điện não đồ (EEG): Hữu ích trong việc loại trừ trạng thái động kinh không co giật ở bệnh nhân hôn mê không rõ nguyên nhân.

Tham khảo thêm các kiến thức chuyên ngành thần kinh tại Bài giảng phẩu thuật thần kinh và BÀI GIẢNG PHẪU THUẬT THẦN KINH YDS.