Uptodate là hệ thống kiến thức lâm sàng duy nhất trên thế giới liên kết với tất cả các nghiên cứu Y tế trên toàn cầu nhằm cải thiện việc chẩn đoán và chăm sóc bệnh nhân. Uptodate có hơn 6.500 chuyên gia lâm sàng và hơn 1.300.000 người dùng cung cấp phản hồi về những câu hỏi cũng như hơn 16.000 bài viết liên quan đến y khoa
ĐỊNH NGHĨA, PHÂN LOẠI, NGUYÊN NHÂN VÀ BỆNH SINH CỦA SHOCK Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
- Giới thiệu
Shock là một tình trạng suy tuần hoàn đe dọa tính mạng, gây ra sự giảm vận chuyển oxy cần cho sự chuyển hóa, tiêu thụ oxy tại mô và tế bào, gây ra thiếu oxy tại mô và tế bào. Tác động của shock ban đầu có thể đảo ngược được nhưng nhanh chóng sẽ trở nên không thể đảo ngược được, gây ra suy đa cơ quan (MOF) và chết. Khi một bệnh nhân nhập viện mà chưa phân loại được shock, thì rất quan trọng trong việc bác sĩ lâm sàng cần tiến hành điều trị ngay lập tức trong khi đó nhanh chóng xác định được nguyên nhân để có điều trị đặc hiệu đảo ngược lại shock và ngăn cản suy đa cơ quan và chết.
Định nghĩa, phân loại, nguyên nhân và bệnh sinh của shock sẽ được bàn luận bên dưới trong bài này. Biểu hiện lâm sàng và các đánh giá chẩn đoán của shock chưa phân loại được và đánh giá bệnh nhân với từng loại shock được bàn luận riêng ở các bài khác.
- Định nghĩa:
Shock được định nghĩa như là một tình trạng thiếu oxy tại mô và tế bào do cả giảm vận chuyển oxy, tăng tiêu thụ oxy, sử dụng oxy không đầy đủ, hoặc kết hợp của cả những quá trình này. Điều này thường xảy ra nhất khi có tình trạng suy tuần hoàn, biểu hiện như hạ huyết áp (do giảm tưới máu mô); tuy nhiên, nhớ rằng những bệnh nhân shock có thể biểu hiện tăng huyết áp, huyết áp bình thường hoặc giảm huyết áp. Shock ban đầu có thể đảo ngược, nhưng phải được nhận ra và điều trị ngay lập tức để ngắn tiến triển đến rối loạn cơ quan không thể đảo ngược. “Shock không phân loạn được” đề cập đến tình trạng mà xảy ra shock nhưng nguyên nhân thì không rõ ràng.
- Dịch tễ học
Shock nhiễm khuẩn là một dạng của shock phân bố, là dạng shock thường gặp nhất ở những bệnh nhận vào ICU, theo sau đó là shock do tim và shock giảm thể tích; shock tắc nghẽn thì hiếm.
Trong khoa cấp cứu (ED), tỉ lệ phần trăm của mỗi loại shock phụ thuộc vào thành phần dân số tại nơi đơn vị cấp cứu đó phục vụ. Ví dụ: ở một trung tâm chấn thương cấp I nhiều bệnh nhân và ở vùng nông thôn sẽ thấy tỉ lệ bệnh nhân shock do mất máu sẽ cao hơn.
- Phân độ và nguyên nhân
Có 4 loại shock: phân bố, do tim, giảm thể tích và tắc nghẽn. Tuy nhiên, không phải có chỉ một loại shock trên bệnh nhân, nhiều bệnh nhân với tình trạng suy tuần hoàn có một sự kết hợp của nhiều hơn một loại shock (shock đa yếu tố) (Bảng 1). Có nhiều nguyên nhân trong mỗi loại, tất cả chúng được nói đến chi tiết trong những phần bên dưới.
– Shock phân bố: được đặc trưng bởi giãn mạnh mạch ngoại vi (shock giãn mạch). Cáctrung gian gây giãn mạch thay đổi theo nguyên trong phần dưới đây:
+ Shock nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn, được định nghĩa như là một rối loạn điều hòa đáp ứng của vật chủ với nhiễm trùng gây ra tình tràng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng, là nguyên nhân phổ biến nhất của shock phân bố. Shock nhiễm khuẩn là một bộ phận của nhiễm khuẩn với tỉ lệ tử vong khoảng 40-50% các trường hợp mà được xác định bởi sử dụng các thuốc vận mạch và sự tăng mức lactate (trên 2 mmol/L) mặc dù bù dịch đầy đủ. Tác nhân gây ra nhiễm trùng thay đổi theo quần thể dân số nghiên cứu. Ở Mĩ, vi khuẩn Gram dương (như Pneumococcus, Enterococcus) là tác nhân thường gặp nhất chịu trách nhiệm trong các nhiễm khuẩn nặng và shock nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, các vi khuẩn kháng kháng sinh (như tụ cầu kháng methicilline), vi khuẩn Gram âm (như Psudomonas, Klebsiella, Enterobacter) và nấm (như Candida) thì thường gặp hơn trong vấn đề gây ra shock từ nhiễm khuẩn khi so sánh với các bệnh nhân có nhiễm khuẩn nhưng không gây ra shock. Định nghĩa, dịch tễ học, tiên lượng và đánh giá bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn và shock nhiễm khuẩn được bàn luận ở bài riêng.
+ Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi một đáp ứng viêm mạnh, thường thúc đẩy bởi một tổn thương lớn trên cơ thể có thể bị nhiễm khuẩn (xem trên) hoặc không nhiễm khuẩn (xem dưới). Phần lớn bệnh nhân xuất hiện trong khoa cấp cứu hoặc nhập viện mà có đáp ứng viêm hệ thống thì không có shock và sẽ không xuất hiện trong suốt quá trình nhập viện; tuy nhiên, sự xuất hiện của SIRS nên được cảnh giác về tiến triển nặng hơn của bệnh.
Các ví dụ về tình trạng không nhiễm trùng mà có thể có SIRS bao gồm:
Viêm tụy
Bỏng
Hạ huyết áp gây ra bởi chấn thương
Các chấn thương dạng lún hay xé rách
Thuyên tắc ối
Tắc mạch do khí
Tắc mạch do mỡ
Hội chứng rò rỉ mao mạch hệ thống vô căn
Hội chứng sau ngừng tim theo sau đó là tái lập tuần hoàn tự nhiên sau ngưng tim, nhồi máu cơ tim, tim phổi nhân tạo
+ Shock do thần kinh: hạ huyết áp và trong một vài trường hợp, tình trạng shock thấy rõ ở những bệnh nhân chấn thương não nặng và chấn thương tủy sống. Gián đoạn đường dẫn truyền thần kinh tự động, gây ra giảm sức cản mạch máu và thay đổi trương lực lang thang, được cho là chịu trách nhiệm cho shock phân bố ở những bệnh nhân tổn thương tủy sống. Tuy nhiên, giảm thể tích từ mất máu và suy cơ tim cũng có thể đóng góp vào shock ở những bệnh nhân gì.
+ Shock phản vệ: Shock phản vệ thường gặp nhất ở những bệnh nhân có phản ứng dị ứng mạnh, qua trung gian IgE với côn trùng đốt, thức ăn và thuốc (Bảng 2). Thuật ngữ phản vệ cũng áp dụng trong trường hợp các phản ứng hệ thống cấp tính gây ra bởi sự giải phóng trực tiếp các chất trung gian từ dưỡng bào và bạch cầu ưa kiềm gây ra bởi các yếu tố kích thích khác nhau (như gắng sức, chất cản quang, cao su tự nhiên, vô căn).
+ Shock do thuốc và chất độc: các phản ứng thuốc và độc chất mà có thể liên quan đến shock hay các hội chứng giống đáp ứng viêm hệ thống bao gồm quá liều thuốc (như narcotics tác dụng kéo dài); rắn cắn; côn trùng cắn bao gồm nọc bò cạp và nhện cắn; phản ứng truyền máu; ngộ độc kim loại nặng bao gồm: arsen, sắt, thallium và nhiễm trùng liên quan đến hội chứng shock do độc chất (như Streptococcus và Escherichia spp.)
Cyanide và carbon monoxide gây shock từ rối loạn chức năng ti thể
+ Shock do nội tiết: suy tuyến thượng thận cấp (suy thượng thận do suy giảm mineralcorticoid) và phù niêm có thể liên quan đến hạ huyết áp và tình trạng shock. Trong tình trạng suy giảm mineralcorticoid, giãn mạch có thể xảy ra do thay đổi trương lực mạch máu và giảm thể tích qua giảm aldosterol. Mặc dù hormone tuyến giáp đóng vai trò quan trọng trong hằng định huyết áp, nhưng cơ chế chính xác của giãn mạch ở bệnh nhân phù niêm vẫn chưa rõ ràng; suy cơ tim đồng thời hoặc tràn dịch màng ngoài tim dường như đóng góp vào hạ huyết áp và shock trong trường hợp này.
Bệnh nhân nhiễm độc giáp có thể có suy tim lưu lượng cao và không phát triển shock. Tuy nhiên, theo tiến triển, bệnh nhân có thể tiến triển rối loạn tâm thu thất trái và/hoặc nhanh nhịp tim dẫn đến hạ huyết áp.
