I.Lịch sử
Ống dẫn lưu Kehr, thường được gọi là ống T xuất phát từ tên của một bác sĩ phẫu thuật người Đức-Johannes Otto Kehr( 1862 – 1916 ). Ông được biết đến với các cuộc phẫu thuật điều trị bệnh về túi mật và ống mật. Năm 1898, ông đã chế tạo ra ống Kehr để dẫn mật ra ngoài trong các bệnh lí gan-mật.
II.Giới thiệu
Ống kehr được làm từ cao su latex (rẻ tiền,mềm, có tính kích thích mô để tạo đường hầm) thuận lợi cho việc theo dõi đường mật sau điều trị. Ống kehr có dạng chạc 3 giống chữ T, sỡ dĩ như vậy là để cố định để ống không bị tụt ra ngoài. Dọc thành ống có các lỗ nhỏ dẫn lưu mật ra ngoài và xuống tá tràng. Ống T có nhiều kích cỡ khác nhau tùy theo mục đích sử dụng, thường nhất là 10-14Fr.
III.Mục đích
Ống kehr được sử dụng:
-Sau mở đường mật để thám sát hay lấy sỏi
-Nối OMC với tá tràng hay ruột non
Ống kehr sẽ giúp
-Giảm áp suất đường mật sau mổ
-Theo dõi chảy máu đường mật sau mổ
-Tránh hẹp đường mật sau mổ
-Giúp dịch mật và bùn mật chảy ra ngoài
-Đảm bảo chỗ khâu đường mật lành tốt, tránh rò mật gây viêm phúc mạc
-Tạo đường hầm để lấy sỏi khi có sót qua nội soi, tránh thêm 1 cuộc mổ cho BN
-Bơm rửa đường mật hay bơm thuốc vào điều trị viêm đường mật, sỏi, giun sau mổ…
Có những trường hợp mổ OMC lấy sỏi nhưng không đặt ống kehr thì phải chắc chắn rằng không sót sỏi, nhưng chuyện sỏi tái phát là không đoán trước được nên tốt nhất là đặt dẫn lưu kehr
IV.Cách đặt dẫn lưu kehr
Chọn ống kehr có đường kính và độ mềm phù hợp với OMC.
-Rạch ống theo chiều dọc trên đỉnh nhánh ngang để khi rút, nhánh ngang gập lại sẽ không bị đứt ở chỗ nối giữa nhánh dọc và nhánh ngang. Có thể tạo them các lỗ để tăng hiệu quả dẫn lưu
– Đặt ống dẫn lưu kehr vào OMC: đặt đầu trên trước, đầu dưới sau. Đầu trên không chạm tới nơi phân chia ra ống gan, đầu dưới không chạn tới bóng Vater.
-Khâu hẹp chỗ mở OMC xung quanh chân ống kehr bằng các mối khâu rời đơn giản, chỉ catgut nhỏ, dùng kim tròn nhỏ hoặc kim không sang chấn. Sau khâu, cần bơm huyết thanh qua ống kehr để kiểm tra chỗ khâu xem đã kín chưa.
– Khâu thanh mạc của mạc nối gan – tá tràng để che phủ OMC.
– Đưa đầu ngoài ống kehr ra ngoài ổ bụng qua lỗ đối chiếu ở hạ sườn phải. Cần kiểm tra phần ống kehr để lại trong ổ bụng, chỉ để một độ dài vừa đủ.
– Đặt ống dẫn lưu dưới gan.
-Kiểm tra, lau sạch ổ bụng, sắp xếp lại kết tràng ngang, mạc nối, đóng bụng từng lớp.
-Cố định ống kehr vào da, không sử dụng đường mở bụng
-Nối ống kehr với ống cao su dài và cho vào túi chứa để ở chân giường (hoặc treo vào giường bệnh), vị trí thấp hơn đường mật.
V.Chăm sóc ống kehr
-Theo dõi phản ứng của da tại chân ống kehr, nếu có sung, nóng, đỏ, đau thì thay băng hằng ngày.
-Theo dõi số lượng và tính chất của dịch mật:
+Sau phẫu thuật, chưa có nhu động ruột, cơ vòng Oddi bị viêm, phù nề nên dịch mật chủ yếu ra ngoài qua ống kehr: 300-500ml/24h
+Khi có trung tiện (3-4 ngày sau mổ), một phần dịch mật xuống tá tràng nên lượng dịch qua ống kehr ra ngoài giảm, còn 200-300ml/24h
+Từ ngày thứ 5,6 trở đi, lượng dịch còn 150-200ml/24h
Bình thường, dịch mật có màu xanh đen ánh vàng
Nếu kehr không ra dịch thì có thể do dịch mật rò vào khoang bụng, để lâu gây thấm mật phúc mạc, rồi viêm phúc mạc mật, khi đó cần lau rửa ổ bụng
Trường hợp nghẹt ống kehr, dịch mật có mủ, máu, cặn sỏi trong gan, khi đó ta cần thông lại ống bằng cách bơm rửa ống kehr với bơm tiêm loại 5ml,bơm 5ml NaCl 9‰ từ từ nhẹ tay vào Kehr để thông lòng ống nếu thấy nặng tay thì hút ra, không cố bơm tiếp.
VI.Rút ống kehr
Chỉ định rút ống kehr khi :
-Ống kehr thường được rút sau 10-14ngày để có thời gian mô (phúc mạc và các tạng trong ổ bụng) tạo thành đường hầm chắc chắn quanh ống.
-Chụp XQuang đường mật qua ống chứng tỏ không còn sỏi, thuốc cản quang xuống tá tràng tốt, không dò vào ổ bụng
-Kẹp kehr liên tục, >48h BN không đau, không sốt. Nếu có đau chứng tỏ đường mật chưa thông
-Khi rút phải rút liên tục, vừa phải, tránh rút nhanh sẽ làm hở miệng nối tại OMC
Rút xong, không cần khâu lại vết thương ngay chân ống kehr, do sau khoảng 2tuần thì phúc mạc và tạng trong ổ bụng đã tạo đường hầm quanh ống kehr nên khi rút ống thì mật sẽ theo đường hầm đó ra ngoài nhưng không gây viêm phúc mạc mật, sau đó nó sẽ tự bít lại do áp lực dương của ổ bụng nên dịch mật không thoát ra được nữa.
VII.Điều trị sót sỏi ,còn sỏi qua đường hầm ống kehr
-Nội soi tán sỏi qua đường hầm được thực hiện sau 3-5tuần khi đường hầm đã vững chắc. Chỉ định khi sót sỏi OMC hay ống gan. Phương pháp này thường được sử dụng nhiều hiện nay
-Bơm rửa bằng nước muối sinh lí đối với những sỏi nhỏ ở OMC. Được thực hiện sau 3-5tuần, dưới sự quan sát XQuang
-Bơm thuốc làm tan sỏi, nhưng hiện nay ít dùng do nhiều tác dụng phụ
VIII.Biến chứng
-Nhiễm trùng chân ống kehr
-Rò mật
-Chảy máu đường mật
-Tổn thương đường mật
-Viêm phúc mạc mật
-Tụt kehr