– Shock do tim: là shock do nguyên nhân nội tại ở tim làm cho tim giảm khả năng bơm máu làm giảm cung lượng tim. Các nguyên nhân làm giảm khả năng bơm máu của tim thì rất rộng, nhưng có thể chia thành 3 loại sau đây:
+ Bệnh lí cơ tim: nguyên nhân cơ tim của shock bao gồm nhồi máu cơ tim liên quan đến hơn 40% là của thất trái, nhồi máu cơ tim bất kì kích thước nào nếu kèm theo thiếu máu nặng lan tỏa do bệnh nhiều mạch vành, nhồi máu nặng thất phải, đợt cấp cấp tính của suy tim ở bệnh nhân có nền bệnh cơ tim giãn, choáng cơ tim sau ngừng tim, thiếu máu kéo dài hoặc tim phổi nhân tạo kéo dài, suy cơ tim do nhiễm trùng hay shock thần kinh và viêm cơ tim.
Bệnh nhân với bệnh cơ tim phì đại hoặc suy tim tâm trương nặng hiếm khi biểu hiện shock tim, nhưng tình trạng này có thể đóng góp vào tình trạng hạ huyết áp và shock từ những nguyên nhân khác (như nhiễm khuẩn, giảm thể tích).
+ Loạn nhịp tim: cả nhịp nhanh thất và nhĩ và chậm nhịp có thể thúc đẩy hạ huyết áp, thường đóng góp vào tình trạng shock. Tuy nhiên, khi cung lượng tim bị giảm nghiêm trọng bởi các rối loạn nhịp nặng (như nhịp nhanh thất duy trì, block tim hoàn toàn), bệnh nhân có thể biểu hiện shock tim. Nếu cung lượng tim không còn do các rối loạn nhịp (như nhịp nhanh thất vô mạch, rung thất), bệnh nhân ngừng tim.
+ Cơ học: các nguyên nhân cơ học của shock tim bao gồm thiểu nặng van động mạch chủ hoặc van hai lá nặng và khiếm khuyết van cấp tính do vỡ cơ nhú hay đứt thừng gân (khiếm khuyết van hai lá) hoặc bóc tách ngược dòng của động mạch chủ lên vào vòng van động mạch chủ hoặc một áp xe vòng van động mạch chủ (thiểu năng van động mạch chủ). Các nguyên nhân khác bao gồm: khiếm khuyết vách gian thất nặng hoặc vỡ cấp tính vách liên thất, u nhầy nhĩ và vỡ phình thành tự do thất. Trong khi một vỡ phình thất có thể gây ra shock tim do giảm cung lượng tim từ thất trái, thì nó cũng có thể biểu hiện các đặc điểm shock tắc nghẽn, khi chảy máu được chứa trong khoang màng ngoài tim, hoặc shock do mất máu cấp tính, khi túi màng ngoài tim bị vỡ và chảy máu tiếp diễn.
Hẹp nặng động mạch chủ hay van hai lá hiếm khi biểu hiện shock tim, nhưng thường đóng góp vào tụt huyết áp và shock từ những nguyên nhân khác (như nhiễm khuẩn, giảm thể tích).
– Shock giảm thể tích: do giảm thể tích nội mạch (như giảm tiền tải), cuối cùng gây ra giảm cung lượng tim. Shock giảm thể tích có thể chia thành 2 loại: mất máu và không mất máu.
+ Mất máu: giảm thể tích nội mạch do mất máu có thể gây shoc. Có nhiều nguyên nhân gây ra shock giảm thể mất máu, trong đó các chấn thương sụt lún hay đâm xuyên (bao gồm đa gãy xương mà không tổn thương mạch máu) là thường gặp nhất, theo sau đó là xuất huyết tiêu hóa trên (như loét dạ dày hay vỡ phình) hay xuất huyết tiêu hóa dưới (dị dạng động tĩnh mạch, túi thừa).
Ít thường gặp hơn là bao gồm chảy máu trong phẫu thuật và sau phẫu thuật, vỡ động mạch chủ bụng hay vỡ phình thất trái, nối thông động mạch chủ-ruột, viêm tụy xuất huyết, do thủ thuật (như vô tình sinh thiết dị dạng động tĩnh mạch, làm đứt động mạch), các khối u hoặc áp xe ăn vào những mạch máu lớn, băng huyết sau sinh, xuất huyết tử cung hay âm đạo từ những nguyên nhân khác nhau (nhiễm khuẩn, khối u, rách), xuất huyết phúc mạc tự phát từ chảy máu tạng hay vỡ máu tụ.
+ Không do mất máu: giảm thể tích nội mạch từ việc mất dịch hơn là mất máu gây ra shock. Suy giảm thể tích từ mất natri và nước có thể xảy ra từ một số vùng giải phẫu:
– Tiêu hóa (tiêu chảy, nôn, tháo dịch ra ngoài)
– Da (shock nhiệt, bỏng, bệnh nặng ở da bao gồm hội chứng Stevens-Johnson)
– Thận (lợi niệu quá mức do thuốc hoặc lợi niệu thẩm thấu, bệnh thận làm mất muối, suy thượng thận)
– Mất nước vào khoang thứ 3 vào khoang ngoài mạch hoặc khoang cơ thể (như sau phẫu thuật và chấn thương, tắc ruột, chấn thương rách, viêm tụy, xơ gan).
– Shock tắc nghẽn: hầu như là do các nguyên nhân ngoài tim gây ra giảm khả năng bơm máu của tim và thường liên quan đến giảm lưu lượng máu từ thất phải. Các nguyên nhân gây ra shock tắc nghẽn có thể được chia thành hai loại sau, liệt kê ở phần bên dưới (mạch máu phổi và cơ học)
+ Mạch máu phổi: hầu hết các trường hợp của shock tắc nghẽn là do suy thất phải do thuyên tắc phổi ảnh hưởng đến huyết động hoặc tăng áp phổi nặng. Trong những trường hợp này, thất phải suy chức năng bởi vì không có khả năng tạo đủ áp lực để vượt qua được lực cản cao liên quan đến thuyên tắc hay tăng áp. Trong khi giảm huyết động trong trường hợp thuyên tắc phổi thường đóng góp vào tắc nghẽn cơ học, thì co thắt mạch phổi qua trung gian các chất vận mạch như serotonin và thromboxane cũng đóng góp vào bệnh sinh này. Bệnh nhân hẹp nặng hoặc tắc nghẽn cấp tính van động mạch phổi hay van 3 lá cũng có thể rơi vào tìn trạng này.
Hội chứng tim phải cấp tính có thể dẫn đến tình trạng phụ thuộc lẫn nhau giữa các thất, làm nhầm lẫn với tình trạng rối loạn chức năng thất trái gây ra shock tim. Hội chứng tim phải cấp liên quan đến nhồi máu cơ tim ở thất phải, quá tải thể tích, co mạch do hạ oxy kết quả làm tăng áp phổi cấp tính và thuyên tắc phổi. Ở bệnh nhân tồn tại tăng áp phổi trước đó và rối loạn chức năng thất phải, thiếu máu, quá tải thể tích hay hạ oxy nên tránh những tình trạng thế này vì thể gây ra rối loạn chức năng thất phải cấp tính trên nền mạn tính và kết quả là trụy tim mạch.
+ Cơ học: bệnh nhân thuộc loại shock này biểu hiện lâm sàng như shock giảm thể tích bởi vì cơ sở rối loạn sinh lí của nó là giảm tiền tải, hơn là suy bơm máu (như giảm lượng máu tĩnh mạch về tim hay đổ đầy thất phải không đầy đủ). Nguyên nhân cơ học của shock tắc nghẽn là:
– Tràn khí màng phổi áp lực
– Chèn ép tim
– Viêm màng ngoài tim co thắt
– Bệnh cơ tim hạn chế
Hội chứng khoang bụng (ACS), được định nghĩa là duy trì áp lực trong bụng cao liên quan đến rối loạn chức năng cơ quan có thể thúc đẩy shock. ACS nguyên phát xuất hiện ở những bệnh nhân chấn thương bụng, ngược lại thứ phát thường do hồi sức quá nhiều dịch. ACS làm giảm chức năng tim mạch bởi cả giảm máu tĩnh mạch về tim và giảm khả năng co bóp cơ tim.
– Shock kết hợp
+ Những bệnh nhân shock do nhiễm khuẩn hay viêm tụy chủ yếu có shock phân bố (do ảnh hưởng của quá trình viêm và kháng viêm lên trên tính thấm thành mạch và giãn mạch ngoại vi); tuy nhiên, chúng cũng thường có thêm shock giảm thể tích (do giảm uống vào, mất nước không tự thân, nôn, tiêu chảy) và shock do tim (do suy cơ tim liên quan đến quá trình viêm).
+ Bệnh nhân với bệnh lí cơ tim nền có thể biểu hiện shock giảm thể tích (do quá lợi niệu) và shock do tim (do nhịp nhanh bù không đầy đủ và/hoặc nhát bóp tống máu đền bù không đủ).
+ Bệnh nhân với chấn thương tủy sống có thể có shock phân bố do liên quan đến rối loạn thần kinh tự động và shock do tim từ suy cơ tim.
+ Bệnh nhân vỡ thành tự do thất trái có thể có shock do tim từ giảm khả năng bơm máu, tắc nghẽn do chèn ép tim khi túi màng ngoài tim chưa bị rách và shock mất máu khi mất máu mà không được chứa bởi màng ngoài tim.
+ Bệnh nhân với shock nhiễm khuẩn có thể chuyển từ một phân bố (sức cản mạch máu hệ thống thấp) sang tình trạng shock đa yếu tố sau khi hồi sức quá nhiều dịch kết quả gây ra hội chứng khoang bụng và/hoặc hội chứng tim phải cấp tính.