I. ĐẠI CƯƠNG:
Sốt kéo dài theo định nghĩa là sốt trên 38,3oC (nhiệt độ hậu môn) kéo dài hơn 3 tuần hoặc > 7 ngày sau nhập viện mà chưa tìm ra nguyên nhân.
Sốt kéo dài theo định nghĩa là sốt trên 38,3oC (nhiệt độ hậu môn) kéo dài hơn 3 tuần hoặc > 7 ngày sau nhập viện mà chưa tìm ra nguyên nhân.
II. NGUYÊN NHÂN:
1. Nhóm viêm nhiễm:
– Vi khuẩn: nguyên nhân thường gặp gồm nhiễm trùng tiểu, viêm màng não, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, lao, thương hàn, Leptospira, Brucella, áp xe sâu.
– Siêu vi: HIV, CMV, EBV, Parvovirus.
– Ký sinh trùng: sốt rét, nấm.
2. Nhóm viêm không nhiễm:
– Bệnh hệ thống: thấp khớp, viêm khớp thiếu niên, bệnh Kawasaki, Lupus hệ thống, bệnh ruột viêm (bệnh Crohn), Sarcoidose.
– Miễn dịch: hội chứng thực bào máu, bệnh Kikuchi – Fujimoto, suy giảm miễn dịch nguyên phát, hội chứng tăng IgE.
3. Ác tính: bạch huyết cấp, lymphoma, neuroblastoma
4. Khác:
– Thuốc, tăng thân nhiệt do bệnh lý não…
– Không tìm được nguyên nhân.
1. Nhóm viêm nhiễm:
– Vi khuẩn: nguyên nhân thường gặp gồm nhiễm trùng tiểu, viêm màng não, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, lao, thương hàn, Leptospira, Brucella, áp xe sâu.
– Siêu vi: HIV, CMV, EBV, Parvovirus.
– Ký sinh trùng: sốt rét, nấm.
2. Nhóm viêm không nhiễm:
– Bệnh hệ thống: thấp khớp, viêm khớp thiếu niên, bệnh Kawasaki, Lupus hệ thống, bệnh ruột viêm (bệnh Crohn), Sarcoidose.
– Miễn dịch: hội chứng thực bào máu, bệnh Kikuchi – Fujimoto, suy giảm miễn dịch nguyên phát, hội chứng tăng IgE.
3. Ác tính: bạch huyết cấp, lymphoma, neuroblastoma
4. Khác:
– Thuốc, tăng thân nhiệt do bệnh lý não…
– Không tìm được nguyên nhân.
III. CÔNG VIỆC CHẨN ĐOÁN:
1. Hỏi bệnh:
– Sốt: thời gian sốt, đặc điểm của sốt, mức độ sốt, đáp ứng với thuốc hạ nhiệt.
– Triệu chứng đi kèm với sốt: ho, sụt cân, mệt mỏi, nhức đầu, nôn ói, tiêu chảy, đau khớp, tiểu khó, rối loạn tri giác.
– Thuốc điều trị trước: kháng sinh, kháng sốt rét, corticoids.
– Bệnh đi kèm: bệnh tim, khớp, lao, HIV.
– Tình trạng chủng ngừa: chủng ngừa BCG.
– Dịch tễ: sống hay với đi vào vùng sốt rét, thương hàn, tiếp xúc với nguồn lao.
2. Khám lâm sàng:
– Dấu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, phải lấy nhiệt độ hậu môn và theo dõi nhiệt độ ít nhất 4 giờ/lần.
– Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc.
– Thiếu máu, vàng da.
– Hạch: vị trí, kích thước.
– Da: mụn mủ, hồng ban, ban xuất huyết.
– Dấu màng não, dấu hiệu thần kinh khu trú.
– Tai mũi họng: viêm amygdale hốc mủ, viêm tai giữa, viêm mũi xoang.
– Tim: âm thổi, tràn dịch màng tim, dấu hiệu suy tim.
– Phổi: ran phổi, phế âm.
– Bụng: gan, lách, hạch, khối u, dịch màng bụng.
– Khớp: sưng, đau, hạn chế vận động, tìm điểm đau khu trú của xương dài gợi ý cốt tủy viêm hay bệnh ác tính.
3. Xét nghiệm: Thường các trường hợp sốt không rõ nguyên nhân sẽ cho xét nghiệm theo từng bước
3.1. Xét nghiệm thường quy (bước 1):
– Phết máu ngoại biên và tìm KST sốt rét.
– Tìm kháng nguyên KST sốt rét.
– CRP.
– Cấy máu.
– Tổng phân tích nước tiểu.
– X-quang phổi ngay cả không có dấu hiệu hô hấp.
– Siêu âm bụng khảo sát: gan, lách, đướng mật, hạch ổ bụng, thận, áp xe sâu.
– Cấy nước tiểu ngay cả không có triệu chứng đường tiểu.
3.2. Xét nghiệm theo nguyên nhân gợi ý hoặc chưa tìm được nguyên nhân sốt (bước 2):
– Làm lại tổng phân tích tế bào máu, cấy máu.
– Bilan lao: BK trong dịch dạ dày, PCR lao trong các dịch màng phổi, màng não (nghi lao).
– Phản ứng WIDAL, cấy phân (nghi thương hàn).
– Huyết thanh chẩn đoán siêu vi: Epstein-Barr virus, CMV, Mycoplasma (nghi các tác nhân siêu vi).
– Siêu âm tìm các nốt sùi (nghi viêm nội tâm mạc).
– Chọc dịch não tủy (nghi viêm màng não).
– Thử ANA, VS, yếu tố thấp, LE cells (nghi bệnh lý mô liên kết, miễn dịch).
– Tủy đồ (nghi bạch huyết cấp, hội chứng thực bào máu).
– Sinh thiết khối u hoặc hạch cổ (nghi lao hoặc ác tính).
– Chức năng gan, thận.
– Thử HIV
– Chụp cắt lớp vi tính ngực, bụng (nghi khối u, abces).
4. Chẩn đoán nguyên nhân:
1. Hỏi bệnh:
– Sốt: thời gian sốt, đặc điểm của sốt, mức độ sốt, đáp ứng với thuốc hạ nhiệt.
– Triệu chứng đi kèm với sốt: ho, sụt cân, mệt mỏi, nhức đầu, nôn ói, tiêu chảy, đau khớp, tiểu khó, rối loạn tri giác.
– Thuốc điều trị trước: kháng sinh, kháng sốt rét, corticoids.
– Bệnh đi kèm: bệnh tim, khớp, lao, HIV.
– Tình trạng chủng ngừa: chủng ngừa BCG.
– Dịch tễ: sống hay với đi vào vùng sốt rét, thương hàn, tiếp xúc với nguồn lao.
2. Khám lâm sàng:
– Dấu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, phải lấy nhiệt độ hậu môn và theo dõi nhiệt độ ít nhất 4 giờ/lần.
– Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc.
– Thiếu máu, vàng da.
– Hạch: vị trí, kích thước.
– Da: mụn mủ, hồng ban, ban xuất huyết.
– Dấu màng não, dấu hiệu thần kinh khu trú.
– Tai mũi họng: viêm amygdale hốc mủ, viêm tai giữa, viêm mũi xoang.
– Tim: âm thổi, tràn dịch màng tim, dấu hiệu suy tim.
– Phổi: ran phổi, phế âm.
– Bụng: gan, lách, hạch, khối u, dịch màng bụng.
– Khớp: sưng, đau, hạn chế vận động, tìm điểm đau khu trú của xương dài gợi ý cốt tủy viêm hay bệnh ác tính.
3. Xét nghiệm: Thường các trường hợp sốt không rõ nguyên nhân sẽ cho xét nghiệm theo từng bước
3.1. Xét nghiệm thường quy (bước 1):
– Phết máu ngoại biên và tìm KST sốt rét.
– Tìm kháng nguyên KST sốt rét.
– CRP.
– Cấy máu.
– Tổng phân tích nước tiểu.
– X-quang phổi ngay cả không có dấu hiệu hô hấp.
– Siêu âm bụng khảo sát: gan, lách, đướng mật, hạch ổ bụng, thận, áp xe sâu.
– Cấy nước tiểu ngay cả không có triệu chứng đường tiểu.
3.2. Xét nghiệm theo nguyên nhân gợi ý hoặc chưa tìm được nguyên nhân sốt (bước 2):
– Làm lại tổng phân tích tế bào máu, cấy máu.
– Bilan lao: BK trong dịch dạ dày, PCR lao trong các dịch màng phổi, màng não (nghi lao).
– Phản ứng WIDAL, cấy phân (nghi thương hàn).
– Huyết thanh chẩn đoán siêu vi: Epstein-Barr virus, CMV, Mycoplasma (nghi các tác nhân siêu vi).
– Siêu âm tìm các nốt sùi (nghi viêm nội tâm mạc).
– Chọc dịch não tủy (nghi viêm màng não).
– Thử ANA, VS, yếu tố thấp, LE cells (nghi bệnh lý mô liên kết, miễn dịch).
– Tủy đồ (nghi bạch huyết cấp, hội chứng thực bào máu).
– Sinh thiết khối u hoặc hạch cổ (nghi lao hoặc ác tính).
– Chức năng gan, thận.
– Thử HIV
– Chụp cắt lớp vi tính ngực, bụng (nghi khối u, abces).
4. Chẩn đoán nguyên nhân:
CHẨN ĐOÁN | DẤU HIỆU (ngoài dấu hiệu sốt >7 ngày) |
| Viêm nội tâm mạc | Tiền sử bệnh tim. Xuất huyết kết mạc da, nốt Osler đầu ngón tay Siêu âm tim: nốt sùi ở van tim Cấy máu (+). |
| Nhiễm khuẩn huyết | Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. Bạch cầu tăng đa số đa nhân, tăng CRP, cấy máu (+). |
| Thấp khớp | Khớp lớn sưng đỏ đau di chuyển, viêm tim: Tăng VS, CRP, ASO (+). |
| Viêm khớp dạng thấp (bệnh Still) | Sốt cao, viêm khớp nhỏ đối xứng không di chuyển, biến dạng khớp RF (+) |
| Lao phổi | Tiếp xúc nguồn lao, không tiêm BCG. Gầy ốm, sụt cân, ho kéo dài. Thở nhanh, rút lõm ngực, ran nổ, hạch ngoại biên. Gan lách to (+/-). X-quang phổi: lao kê, thâm nhiễm phổi, hạch rốn phổi, tràn dịch màng phổi. Bilan lao: (+). |
| Viêm màng não lao | Tiếp xúc nguồn lao, không tiêm BCG. Nhức đầu, nôn ói, dấu màng não, dấu thần kinh khu trú, hạch ngoại biên. Dịch não tủy: màu vàng chanh, đạm tăng đường giảm, tăng bạch cầu đơn nhân. X-quang phổi: lao kê, thâm nhiễm phổi, hạch rốn phổi X-quang phổi: lao phổi, hạch rốn phổi (+/-). Bilan lao: (+). |
| Lao ruột | Tiếp xúc nguồn lao, không tiêm BCG. Đau bụng và tiêu chảy kéo dài hoặc tái phát, bụng chướng. Siêu âm bụng: dày thành ruột vùng hồi manh tràng, có hạch ổ bụng, dịch ổ bụng. X-quang phổi: lao phổi, hạch rốn phổi (+/-). Bilan lao: (+). |
| Viêm màng não mủ | Nhức đầu, nôn ói, thóp phồng, dấu màng não. Dịch não tủy: đục, đạm tăng, đường giảm, tăng bạch cầu đa nhân, Latex (+), cấy vi khuẩn (+). |
| Sốt rét | Sốt kèm lạnh run, lách to, thiếu máu, phết máu: ký sinh trùng sốt rét (+). |
| Viêm khớp mủ hoặc cốt tủy viêm | Hạn chế cử động xương khớp do đau. V khớp mủ: khớp sưng đỏ, siêu âm khớp có dịch, cấy vi khuẩn dịch khớp (+). Cốt tủy viêm, sưng đau phía trên xương, tổn thương trên X -Quang xương. Chọc khớp: dịch mủ, cấy vi khuẩn (+). |
| Nhiễm HIV | Tiền sử cha mẹ HIV hoặc có yếu tố nguy cơ. Sụt cân, suy dinh dưỡng. Nhiễm khuẩn cơ hội: nấm miệng, tiêu chảy kéo dài. Thiếu máu, gan lách to. Xét nghiệm HIV (+). |
| Hội chứng thực bào máu | Thiếu máu, gan lách to. Giảm > 2 trong 3 dòng máu ngoại vi; tăng triglycerid, ferritin máu; tủy đồ: có thực bào máu. |
| Bạch huyết cấp | Thiếu máu, gan lách to. Phết máu: có hiện diện tế bào bạch cầu non. Tủy đồ: tế bào bạch cầu non. |
IV. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị:
– Nhập viện để tích cực tìm nguyên nhân.
– Điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân.
– Không điều trị thường quy kháng sinh hoặc corticoids.
– Điều trị triệu chứng.
2. Điều trị đặc hiệu:
– Nếu tìm được nguyên nhân sẽ điều trị theo nguyên nhân.
– Nếu không tìm được nguyên nhân và kèm theo tình trạng bệnh nhân nặng sẽ điều trị theo kinh nghiệm.
2.1. Kháng sinh: Chỉ định khi
– Có ổ nhiễm trùng hoặc
– Lâm sàng có dấu hiệu gợi ý hội chứng nhiễm trùng:
+ Sốt > 38,30C kèm thở nhanh hoặc mạch nhanh hoặc
+ Có một trong các biểu hiện sau: rối loạn tri giác cấp tính, tiểu ít, toan
chuyển hóa, sốc, xuất huyết da niêm, tổn thương gan.
– Cận lâm sàng: bạch cầu đa nhân > 15.000/mm3 hay < 5000/mm3 kèm theo tăng band neutrophil > 10% ± hạt độc, không bào hoặc CRP > 20 mg/l.
– Kháng sinh chọn lựa ban đầu là Cefotaxim 100 – 200 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch.
2.2. Kháng sốt rét: Chỉ định khi
– Ký sinh trùng sốt rét (+).
– Bệnh nhân sống hay đi đến vùng dịch tễ sốt rét kèm theo sốt kéo dài không rõ nguyên nhân.
– Dùng Artemisnin trong 5 ngày.
2.3. Kháng lao: chỉ định kháng lao trong sốt kéo dài kèm có bằng chứng nhiễm lao.
2.4. Gama globuline: bệnh KAWASAKI, bệnh suy giảm miễn dịch nguyên phát.
2.5. Thuốc ức chế miễn dịch: Chỉ định
– Thật cân nhắc sau khi đã loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng, bệnh ác tính.
– Test ANA (+).
2.6. Sốt do thuốc:
– Đây là chẩn đoán cần đặt ra nếu bệnh nhân đang dùng kháng sinh mà vẫn còn sốt, thường sốt mức độ nhẹ hoặc trung bình kèm tổng trạng tốt, trẻ lên cân, ăn uống bình thường.
– Thường bệnh nhân hết sốt sau khi ngừng thuốc kháng sinh 24 – 48 giờ.
1. Nguyên tắc điều trị:
– Nhập viện để tích cực tìm nguyên nhân.
– Điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân.
– Không điều trị thường quy kháng sinh hoặc corticoids.
– Điều trị triệu chứng.
2. Điều trị đặc hiệu:
– Nếu tìm được nguyên nhân sẽ điều trị theo nguyên nhân.
– Nếu không tìm được nguyên nhân và kèm theo tình trạng bệnh nhân nặng sẽ điều trị theo kinh nghiệm.
2.1. Kháng sinh: Chỉ định khi
– Có ổ nhiễm trùng hoặc
– Lâm sàng có dấu hiệu gợi ý hội chứng nhiễm trùng:
+ Sốt > 38,30C kèm thở nhanh hoặc mạch nhanh hoặc
+ Có một trong các biểu hiện sau: rối loạn tri giác cấp tính, tiểu ít, toan
chuyển hóa, sốc, xuất huyết da niêm, tổn thương gan.
– Cận lâm sàng: bạch cầu đa nhân > 15.000/mm3 hay < 5000/mm3 kèm theo tăng band neutrophil > 10% ± hạt độc, không bào hoặc CRP > 20 mg/l.
– Kháng sinh chọn lựa ban đầu là Cefotaxim 100 – 200 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch.
2.2. Kháng sốt rét: Chỉ định khi
– Ký sinh trùng sốt rét (+).
– Bệnh nhân sống hay đi đến vùng dịch tễ sốt rét kèm theo sốt kéo dài không rõ nguyên nhân.
– Dùng Artemisnin trong 5 ngày.
2.3. Kháng lao: chỉ định kháng lao trong sốt kéo dài kèm có bằng chứng nhiễm lao.
2.4. Gama globuline: bệnh KAWASAKI, bệnh suy giảm miễn dịch nguyên phát.
2.5. Thuốc ức chế miễn dịch: Chỉ định
– Thật cân nhắc sau khi đã loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng, bệnh ác tính.
– Test ANA (+).
2.6. Sốt do thuốc:
– Đây là chẩn đoán cần đặt ra nếu bệnh nhân đang dùng kháng sinh mà vẫn còn sốt, thường sốt mức độ nhẹ hoặc trung bình kèm tổng trạng tốt, trẻ lên cân, ăn uống bình thường.
– Thường bệnh nhân hết sốt sau khi ngừng thuốc kháng sinh 24 – 48 giờ.
LƯU ĐỒ TÌM NGUYÊN NHÂN SỐT KÉO DÀI
Nguồn:bvndtp.org.vn