Theo guidelines 2014 và cập nhật năm 2017 thì AHA/ACC phân biệt các giai đoạn khác nhau trong diễn tiến của bệnh lí van tim (VHD).
– Giai đoạn A (nguy cơ): những bệnh nhân với các yếu tố nguy cơ cho phát triển một bệnh lí van tim.
– Giai đoạn B (tiến triển): những bệnh nhân có bệnh lí van tim tiến triển (mức độ tự nhẹ đến trung bình và không có triệu chứng).
– Giai đoạn C (nặng không có triệu chứng): những bệnh nhân không có triệu chứng và có những tiêu chí cho một bệnh van tim nặng.
+ C1: những bệnh nhân không triệu chứng với đền bù bởi thất phải hoặc thất trái.
+ C2: những bệnh nhân không triệu chứng với mất bù thất phải hoặc thất trái.
– Giai đoạn D (nặng có triệu chứng): những bệnh nhân có triệu chứng như là kết quả của bệnh van tim.
HẸP VAN HAI LÁ
Hẹp van hai lá (MS) được đặc trưng bởi sự mở không hoàn toàn của van hai lá trong suốt thì tâm trương, làm giới hạn dòng chảy xuống và từ đó duy trì một chênh lệch áp lực giữa nhĩ trái và thất trái.
NGUYÊN NHÂN:
– Hẹp van hai lá do thấp:
+ Do tăng cường sử dụng kháng sinh, nguy cơ bệnh thấp tim như một nguyên nhân gây MS đã giảm.
+ Hai phần ba bệnh nhân có MS do thấp là phụ nữ; có thể liên quan đến hở van hai lá.
+ Sốt thấp có thể gây ra xơ hóa, dày lên và vôi hóa, dẫn đến dính mép, lá van, thừng gân và/hoặc cơ nhú.
– Những nguyên nhân khác gây MS: chủ yếu là do vôi hóa vòng van hai lá (MS do vôi hóa), lupus ban đỏ hệ thống (SLE), viêm khớp dạng thấp, bẩm sinh, hẹp vòng van do chỉnh hình vòng van nhỏ; MS chức năng có thể do hẹp đường ra của nhĩ trái do u (đặc biệt u nhầy), huyết khối nhĩ trái, hoặc viêm nội tâm mạc với sùi lớn.
SINH LÍ BỆNH:
– Tăng lưu lượng máu qua van hoặc giảm thời gian đổ đầy thì tâm trương có thể dẫn đến nặng thêm triệu chứng của MS. Điều này xảy ra khi mang thai, gắng sức, cường giáp, rung nhĩ (AF) với nhanh thất đáp ứng và sốt.
– MS làm tăng áp lực trong nhĩ trái, sau đó làm giãn nhĩ như một cơ chế đền bù. Điều này làm giãn nhĩ và sơ hóa, sau đó dẫn đến loạn nhịp nhĩ và hình thành huyết khối.
– Một sự tăng áp lực tĩnh mạch phổi gây ra tăng áp phổi và theo thời gian, tăng sức cản mạch máu phổi và tăng quá tải áp lực thất phải và rối loạn chức năng thất phải.
CHẨN ĐOÁN:
– Sau một thời gian dài có triệu chứng, bệnh nhân có thể thuật lại bất kì triệu chứng như sau: khó thở, giảm khả năng thực hiện các hoạt động trong cuộc sống, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, mệt mỏi, đánh trống ngực, huyết khối hệ thống, ho ra máu, đau ngực.
KHÁM LÂM SÀNG:
– Tiếng mở van hai lá (OS) gây ra do sự đột ngột căng ra của các lá van; khoảng thời gian giữa A2-OS thay đổi nghịch với độ nặng của hẹp (thời gian ngắn = hẹp nặng hơn).
– Tiếng thổi giữa tâm trương: là tiếng thổi tần số cao nghe rõ nhất ở đỉnh tim với mặt chuông của ống nghe; độ nặng của hẹp liên quan đến thời gian của tiếng thổi; không liên quan đến cường độ.
– Các dấu hiệu của suy tim phải và tăng áp phổi.
CÁC TEST CHẢN ĐOÁN:
– ECG: nhĩ trái giãn lớn (LAE), rung nhĩ (AF), phì đại thất phải
– CXR: giãn các buồng tim, vôi hóa van hai lá và/hoặc vôi hóa vòng van
– TTE:
+ Đánh giá lá van và hệ thống dưới van
+ Xác định diện tích lỗ van hai lá (MVA) và chênh áp trung bình qua van hai lá.
+ Thống kê lại áp lực động mạch phổi thì tâm thu và đánh giá kích thước thất trái và chức năng thất trái.
– Siêu âm qua thực quản (TEE): đánh giá hình dạng van hai lá và huyết động ở những bệnh nhân có hẹp van hai lá mà TTE không tối ưu. Cũng được sử dụng để loại trừ huyết khối nhĩ trái.
– Test gắng sức: chỉ định khi các triệu chứng không phù hợp với độ nặng trên TTE. Có thể đánh giá khả năng gắng sức, chênh áp trung bình qua van hai lá khi gắng sức và tăng áp động mạch phổi khi gắng sức.
– Thông tim
+ Hiếm khi được chỉ định; tuy nhiên, có thể được thực hiện khi lâm sàng và đánh giá trên siêu âm không phù hợp với nhau; tuy nhiên, để thu được một đánh giá chính xác, thì phải đo huyết động bằng cách đi trực tiếp qua thành tim vùng nhĩ trái là bắt buộc.
+ Có thể chỉ định ở bệnh nhân có MS để đánh giá nguyên nhân của tăng áp phổi nặng khi không thấy được sự phù hợp của độ nặng hẹp van hai lá khi xác định bởi các test không xâm lấn.