BỆNH ÁN VIÊM CẦU THẬN MẠN
I.HÀNH CHÍNH
Họ và tên : NGUYỄN HÙNG TRƯỜNG Nam 45 tuổi
Nghề ngiệp : Quân nhân
Vào viện : 27/11/2017
Ngày làm bệnh án :
II.HỎI BỆNH
1.Lý do vào viện: hoa mắt, chóng mặt.
2.Bệnh sử:
- Bệnh khởi phát cách đây 3 năm với các triệu chứng mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, da và niêm mạc sạm, đi tiểu có bọt, gầy sút cân(3kg/ 2 tháng), mí mắt nặng, huyết áp tăng(150/90mmHg), đi khám thấy ure, creatinin tăng điều trị nội khoa từ đó đến nay, huyết áp duy trì ổn định 120/80 mmHg. Nước tiểu 1.5 lít/24h.
- Ngày 27/11/2017 bệnh nhân thấy mệt mỏi nhiều kèm theo hoa mắt chóng mặt vào khoa A12 được làm các xét nghiệm CTM, SHM, nước tiểu…
- Hiện tại: hết hoa mắt chóng mặt, HA lúc 6h sáng: 120/80mmHg, mạch: 80 lần/phút, nhiệt độ: 3606.
3.Tiền sử
- Bản thân:
- Không có viêm họng cấp, viêm nhiễm ngoài da trong 1 tháng trước khi vào viện
- Không bị thấp khớp cấp và các bệnh lý khác.
- Giai đình: không ai mắc bệnh tim mạch, thận, nội tiết.
III.KHÁM BỆNH
1.Toàn thân
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình, BMI =
- Da sạm, niêm mạc nhợt, không xuất huyết dưới da
- Gai lưỡi mòn, không sốt.
- Tuyến giáp không to. Hạch ngoại vi không sờ thấy
2.Tuần hoàn
- Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái
- Tiếng T1, T2 bình thường, không có tiếng tim bệnh lý
- Nhịp tim đều, 85 lần/phút. HA: 120/75mmHg
3.Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, không căng vồng
- Nhịp thở đều, 18 lần/phút
- Rì rào phế nang rõ 2 bên phế trường, không có ran
4.Tiêu hóa
- Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau.
- Gan lách không sờ thấy. Không có THBH, gõ đục vùng thấp (-)
5.Thận – Tiết niệu
- Số lượng nước tiểu: 1500ml/24h, màu vàng hơi đục, để không có cặn lắng.
- 2 hố thận không căng vồng, chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-).
6.Cơ quan khác: không có bệnh lý đặc biệt
IV.CẬN LÂM SÀNG
a.Xét nghiệm máu
-Lúc vào viện:(1/12) HC: 3.778 T/l; HST: 70 g/l; HCT: 0,25; BC: 7.275 G/l; TC: 197 G/l
-Xét nghiệm gần nhất:(11/12) HC: 3.76 T/l; HST: 76 g/l; HCT: 0.248; BC: 6.6 G/l; TC: 217 G/l
- Sinh hóa máu Ure: 33.42 mmol/l; creatinin: 662.55 mmol/lit;
- Điện giải đồ:
13/12: Na+: 137(135-145) mmol/l; K+: 4.8(3.5-5) mmol/l; Cl-: 99(98-106) mmol/l; Ca++: 2.2(2.1-2.6) mmol/l
- Đông máu: PT(s): 14.9s, PT(%) 89%
b.Xét nghiệm nước tiểu
- 10 chỉ tiêu lúc vào viện: BC (++); trụ BC (+) , trụ trong(+), trụ hat(++)
- Protein niệu 24h : 4.04 g/24h (nước tiểu 24h 500ml)
- Trụ niệu (+): trụ trong, trụ sáp, trụ hình hạt.
c.Xét nghiệm marker virus HBsAg(+), Định lượng virus HBV-DNA: 7.85*10^2
d.Chẩn đoán hình ảnh
- XQ hệ tiết niệu: không có sỏi, đài bể thận không giãn
- SA ổ bụng lúc vào viện:
-Nhu mô 2 thận tăng âm, nang thận T
-Các cơ quan khác bình thường
V.KẾT LUẬN
- Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 45 tuổi, vào viện với lý do hoa mắt, chóng mặt, bệnh diễn biến 3 năm nay với các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng thiếu máu: hoa mắt chóng mặt, da sạm, niêm mạc nhợt, gai lưỡi mòn HC: 3.8 T/l; HST 80 g/l; HCT: 0242 l/l; MCH: 20.6 pg
- Hội chứng suy thận mạn: Ure: 33.42 mmol/l; creatinin: 662.55 mmol/lit; MLCT 11ml/phút
- Tổn thương cầu thận mạn tính: xét nghiệm nước tiểu HC(+), BC(+), protein: 5g/l; trụ niệu(+): trụ trong, trụ hình hạt
- THA: huyết áp cao nhất đo được: 150/90 mmHg
- Siêu âm: 2 thận nhu mô thô tăng âm, nang thận T
- Tiền sử: Không có viêm họng cấp, viêm nhiễm ngoài da trong 1 tháng trước khi vào viện
2.Chẩn đoán: Viêm cầu thận mạn – suy thận mạn giai đoạn 3b
3.Tiên lượng: vừa, bệnh tổn thương mạn tính, tỉ lệ tái phát cao.
4.Hướng xử trí:
- Đạm thận
- Kiểm soát huyết áp
- Kích thích tạo hồng cầu
- Điều trị thay thế thận
- Bảo vệ niêm mạc dạ dày
Đơn thuốc cụ thể cho 1 ngày
– đạm thận:
+ nephrosteril 250ml truyền TM
– hạ huyết áp
+ methyldopa 250mg x 4v uống sáng, chiều
+ Amlodipin 5mg x2v uống sáng
– thiếu máu:
+ maltofer 357 mg x 2v uống sáng chiều
– bảo vệ niêm mạc dạ dày
+ mucosta 100mg x 2v
