[Bệnh Án] Bệnh Án Suy Tủy Xương

Bệnh Án Suy Tuỷ Xương

Bệnh nhân nữ, 50 tuổi

Chẩn đoán: suy tủy xương

I. HỎI BỆNH

1. Lý do vào viện: sốt cao, hoa mắt, chóng mặt, chảy máu chân răng.

2. Bệnh sử:

Bệnh biểu hiện bệnh cách đây 3 tuần: sốt cao liên tục trong ngày, sốt nóng, có gai rét không có cơn rét run, người mệt mỏi, tự điều trị kháng sinh (amoxilin) và hạ sốt (paracetamol), sốt có giảm song lại tăng, không khi nào hết sốt.

1 tuần này, kèm theo sốt, xuất hiện đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, có cảm giác tối sầm mặt lại khi thay đổi tư thế. Chảy máu chân răng mỗi khi đánh răng, không chảy máu mũi, không xuất huyết ngoài ra. Ngoài ra không còn triệu chứng nào khác. Đi khám tại bệnh viện huyện được truyền dịch, kháng sinh, điều trị 3 ngày bệnh không giảm, xuất hiện xuất huyết dưới da ở căng chân, tay, bụng. Chuyển a7-103 ngày 9/5/2012 trong tình trạng

– Mạch: 95; HA: 100/70

– Tần số thở: 18 l/p

– Nhiệt độ: 37⁰8

Được khám, làm xét nghiệm chẩn đoán suy tủy xương. Điều trị kích thích tủy tạo máu, nâng đỡ toàn trạng

Hiện tại ngày thứ 5 sau điều trị: còn sốt, hết hoa mắt, chóng mặt, không chảy máu chân răng, còn các nốt xuất huyết ở chân. Ăn ngủ được. xuất hiện đau tức vùng thượng vị, có khi tăng lên lan lên mũi ức và sáng bên trái đường trắng giữa. Không thêm triệu chứng khác

3. Tiền sử:

– Bản thân: khỏe mạnh

– Gia đình: không ai bị bệnh máu và cơ quan tạo máu

II. KHÁM BỆNH

1. Toàn thân

Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng trung bình, BMI = 18,5 (45kg, 1m55)

Da, niêm mạc nhợt nhạt, lưỡi nhợt, còn gai, nếp ấn răng không rõ, hãm lưỡi không đứt, không rách, không đau

Xuất huyết tự nhiên dưới da đa hình thái (có nốt, có mảng), đa vị trí (cẳng chân, tay, bụng), đang thoái biến màu sắc khác nhau: tím, vàng. Không ngứa, không đau, không rát, ấn phiến kính không mất

2 chi dưới không phù. Sốt: nhiệt độ 37⁰8

Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy

2. Tuần hoàn

– Mỏm tim đập ở liên sườn VI đường giữa đòn trái. Tiếng T1, T2 rõ.

– Không có tiếng tim bệnh lý

– Nhịp tim đều 80 lần/phút, HA: 120/70mmHg

3. Hô hấp

– Lồng ngực cân đối, nhịp thở đều, 18 lần/phút

– Rì rào phế nang 2 phế trường rõ. Không có ran

4. Tiêu hóa

– Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau

– Gan, Lách không sờ thấy.

– Ấn điểm thượng vị đau

– Không có tuần hoàn bàng hệ, không có gõ đục vùng thấp

5. Thận – tiết niệu

– 2 hố thận không căng gồ

– Chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-), rung thận (-)

6. Thần kinh

HCMN (-), 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện tại không có dấu hiệu bệnh lý

7. Cơ quan khác

Đồng tử 2 bên đều, 2ly, phản xạ ánh sáng (+)

Niêm mạc họng hồng, 2 amydal không sưng đau

8. Các xét nghiệm đã làm

– Điện tim, siêu âm ổ bụng bình thường

– XQ tim phổi: bình thường

– Sinh hóa máu, nước tiểu bình thường

– Công thức máu lúc vào viện:

SLBC: 2,5 G/l; N: 32,9%; L: 46%

HC: 2,72T/l; HST: 73; HCT: 0,312; o MCV: 85,9; MCH: 29,7; MCHC: 323 o TC: 76,7 G/l

– Tủy đồ: phù hợp với bệnh lý suy tủy xương

• Tủy nghèo tế bào: 26G/l
• Giảm sinh 3 dòng tế bào chức năng tủy: HC, BC hạt, mẫu TC
• Tăng tương đối tỷ lệ tế bào lympho

– Sinh thiết tủy: hình ảnh bệnh lý suy tủy xương

• Các hốc tủy ít tế bào
• Tổ chức mỡ tăng
• Hình thái các tế bào tủy bình thường

III. KẾT LUẬN

1. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ nữ 50 tuổi, vào viện với lý do sốt cao, hoa mắt, chóng mặt, chảy máu chân răng. Bệnh biểu hiện 3 tuần nay. Quá trình bệnh biểu hiện với các hội chứng và triệu chứng sau

– Hội chứng nhiễm khuẩn:

• Sốt cao liên tục trong ngày, sốt nóng, có gai rét không có cơn rét run, không khi nào hết sốt. Hiện tại nhiệt độ 37⁰8
• SLBC: 2,5 G/l; N: 32,9%; L: 46%

– Hội chứng xuất huyết.

• Xuất huyết tự nhiên dưới da đa hình thái (có nốt, có mảng), đa vị trí (cẳng chân, tay, bụng), đang thoái biến màu sắc khác nhau: tím, vàng.

Không ngứa, không đau, không rát, ấn phiến kính không mất

• Xuất huyết niêm mạc: Chảy máu chân răng
• TC: lúc vào 76,7.

– Hội chứng thiếu máu đẳng sắc mức độ vừa

• Người mệt mỏi, đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, có cảm giác tối sầm mặt lại khi thay đổi tư thế.
• Da, niêm mạc nhợt nhạt, lưỡi nhợt, còn gai, nếp ấn răng không rõ, hãm lưỡi không đứt, không rách, không đau
• HC: 2,72T/l; HST: 73; HCT: 0,312; MCV: 85,9; MCH: 29,7; MCHC: 323

– Không có hội chứng xâm lấm tế bào ác tính

– Tủy đồ: phù hợp trong bệnh lý suy tủy xương

• Tủy nghèo tế bào: 26G/l
• Giảm sinh 3 dòng tế bào chức năng tủy: HC, BC hạt, mẫu TC
• Tăng tương đối tỷ lệ tế bào lympho

– Sinh thiết tủy chẩn đoán xác định: suy tủy xương

– Hiện tại ngày thứ 5 sau điều trị: còn sốt, hết hoa mắt, chóng mặt, không chảy máu chân răng, còn các nốt xuất huyết ở chân. Ăn ngủ được. xuất hiện đau tức vùng thượng vị, có khi tăng lên lan lên mũi ức và sáng bên trái đường trắng giữa, ấn điểm thượng vị đau. Không thêm triệu chứng khác

2. Chẩn đoán:

Suy tủy mức độ nhẹ không rõ nguyên nhân/TD viêm dạ dày do corticoid

3. Tiên lượng: tốt

4. Hướng xử trí

– Làm thêm các xét nghiệm

• Làm lại công thức máu đánh giá tiến triển của bệnh
• Nội soi dạ dày chẩn đoán xác định

– Nguyên tắc điều trị

• Dùng các thuốc kích thích tủy tạo máu
• Sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch
• Ghép tủy xương, cắt lách khi có chỉ định
• Điều trị triệu chứng: nhiễm khuẩn, thiếu máu, xuất huyết, giảm tiết, bảo vệ niêm mạc dạ dày

– Đơn thuốc 1 ngày

1. Fosmicin 1g x 2g, sáng 1 g, chiều 1g, tiêm tĩnh mạch chậm
2. Prednisolon 5mg x 8 viên, uống sáng sau ăn, dùng tiếp 10 ngày nữa rồi giảm liều.
3. Androgen 25mg x 2 ống/ngày/ tiêm bắp thịt, dùng hàng ngày và kéo dài 3 – 6 tháng
4. Vitamin C 500mg x 2 viên/ngày, uống sáng 1 viên, chiều 1 viên sau ăn (bền vững thành mạch)
5. Vitamin 3B x 4 viên/ngày, uống sáng 2 viên, chiều 2 viên sau ăn
6. Omeprazol x 1 viên, uống tối trước khi đi ngủ
7. Maalox x 4 viên, uống sáng 2 viên, chiều 2 viên, sau ăn 30 phút

CÂU HỎI

1. Vì sao chẩn đoán bệnh suy tủy xương

– Lâm sàng: HC nhiễm khuẩn + HC thiếu máu + HC xuất huyết + không có hội chứng xâm lấn tế bào ác tính (nói rõ ra)

– Cận lâm sàng: tủy đồ, sinh thiết tủy (nói rõ ra)

2. Các nguyên nhân gây suy tủy xương

– Mắc phải:

• Thuốc: chống chuyển hóa, chống phân bào, muối vàng, chloramphenicol, sulfamit…
• Phóng xạ.
• Hóa chất: Bezen, thuốc bảo vệ thực vật.
• Virus: viêm gan EBV, MCV…
• HST niệu kịch phát ban đêm.

– Bẩm sinh:

• Bệnh Fanconi.
• Bệnh dày sừng bẩm
• Hội chứng

– Không có nguyên nhân: 50 – 65% trường hợp.

Lưu ý: Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo