Bệnh án suy thận
PHẦN HÀNH CHÍNH
Tên bệnh nhân: SÍN A MÙI.
Giới tính : Nữ Năm sinh: 1967
Dân tộc: Hoa Nghề nghiệp: làm nông
Địa chỉ: Phường Tân Hòa – Buôn Ma Thuột – Đắk Lắk
Địa chỉ báo tin: Con: Tôn Thanh Hùng cùng địa chỉ trên.
SĐT: 01662333588
Ngày vào viện: 3/11/2014
Ngày làm bệnh án : 10/11/2014
PHẦN CHUYÊN MÔN
LÝ DO VÀO VIỆN: Đau hai bên hông lưng.
BỆNH SỬ:
Theo lời khai của bệnh nhân, bệnh khởi phát cách ngày nhập viện một tháng với các triệu chứng phù mặt vào buổi sáng, sau đó phù dần cả toàn thân, ăn nhạt giảm phù. Đến trưa ngày 3/11/2014, bệnh nhân đau quặn hai bên hông lưng, đau liên tục không lan, kèm theo khó thở cả hai thì, không có tư thế giảm đau. Khoảng 4h30 cùng ngày, bệnh nhân được người nhà đưa vào bệnh viện tỉnh để điều trị.
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37
Huyết áp: 140/80 mmHg Nhịp thở: 22 lần/phút
Được khoa phòng thăm khám và ghi nhận :
– Da niêm nhợt nhạt
– Phù 2 chi dưới, phù mềm ấn lõm.
– Tiếng thổi tâm thu cơ năng 3/6 ở ổ van 2 lá, 3 lá.
_ Bụng mềm, báng vừa, gan to, lách không to.
Chẩn đoán của khoa phòng : suy thận mãn giai đoạn cuối.
Xử trí ban đầu: sử dụng nhóm thuốc lợi tiểu, chạy thận nhân tạo, truyền máu.
Sau 7 ngày điều trị, các triệu chứng có dấu hiệu thuyên giảm, bệnh nhân không còn đau hông lưng , bớt phù (chỉ còn phù 2 chi dưới nhưng đã giảm nhiều; khi vào viện là 69kg, hiện tại là 64kg).
Tuy nhiên xuất hiện một số triệu chứng mới: ho khạc đờm có bọt lẫn máu, zona thần kinh.
TIỀN SỬ:
- Bản thân:
– Phát hiện suy thận gđ cuối và huyết áp cao cách đây 1 năm. Điều trị thường xuyên bằng thuốc hạ áp.
– Phát hiện gan nhiễm mỡ, Thiếu máu cách đây 1 năm.
– Đau dạ dày
Hiện tại chưa dị ứng thuốc.
- Gia đình:
– Dòng ngoại có tiền sử cao HA.
THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
- Toàn thân:
– Thể trạng bệnh nhân :béo( trước khi phù: 80Kg BMI:
Hiện tại: 64Kg)
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
– Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 92 lần/phút nhiệt độ: 37.5
Huyết áp: 180/95 mmHg nhịp thở: 23 lần/phút
– Da niêm: nhợt nhạt, có nốt xuất huyết ở cổ, lưng và bụng. Nốt đỏ bọc dịch trong ở chi dưới bên phải đã khô, đóng mày.
– Móng tay nhợt nhạt, mất bóng, khuyết.
– Chi ấm
– Phù mềm ấn lõm 2 chi dưới.
– Không có các biểu hiện của HC suy hô hấp cấp.
– Nốt xuất huyết ở vùng bụng vùng rốn trở xuống.
– Hạch ngoại vi và tuyến giáp không to, tóc rụng nhiều.
- Cơ quan:
Thận tiết niệu:
Tiểu ít, nước tiểu vàng (khoảng < 500ml/ngày), không buốt rát.
Chạm thận, bập bệnh thận (-)
Điểm niệu quản (-)
Cầu bàng quang (-)
Tiêu hóa:
Chán ăn, đắng miệng, đôi lúc nôn ( cả thức ăn lẫn thuốc ), đặc biệt là sau khi chạy thận.
Đại tiện được, phân đặc, vàng, ngày 1 lần.
Bụng báng vừa, có nốt xuất huyết ấn không mất.
Bụng mềm, di động theo nhịp thở. – Nhu động ruột : ……………………….
Gan to dưới bờ sườn 4 cm. Lách không to.
Gõ đục vùng thấp.
Điểm thượng vị (-) Điểm túi mật (-) Điểm mũi ức (-)
Hô hấp:
Ngày thứ 7 của điều trị, bệnh nhân xuất hiện ho nhiều, không theo cơn, ho kèm khạc đờm trắng xanh có bọt lẫn máu.
Lồng ngực cân đối, có nốt xuất huyết ấn không mất.
Đáy phổi phải có Rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm và gõ đục hơn so với phổi trái.
Tuần hoàn:
Tĩnh mạch cổ không nổi.
Giật dây chuông (-)
Tim đều,rõ, nhịp tim trùng nhịp mạch.
Mõm tim đập ở khoang liên sườn 4 trên đường trung đòn trái.
Không có rung miu. Hartzer (-)
Tiếng thổi tâm thu cơ năng 3/6 ở ổ van 2 lá và 3 lá.
Thần kinh:
Chưa phát hiện dấu hiệu thần kinh khú trú.
Cơ – xương – khớp:
Cơ, xương không teo, không biến dạng, không cứng khớp.
Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.
Mắt – hàm:
Mắt trái bị mờ sau nhập viện 5 ngày.
Hàm nhai được.
Tai – mũi – họng:
Chưa phát hiện bệnh lý.
Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác:
Tuyến giáp không to.
Ăn ít, chán ăn.
Xuất hiện zona ở chi phải sau …… ngày nhập viện, hiện tại đã khô và đóng mày.
CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ:
Công thức máu + hóa sinh máu.
10 thông số nước tiểu.
Xét nghiệm chứng năng gan.
Siêu âm gan thận.
XQ phổi thẳng.
TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ, 47 tuổi, vào viện ngày 3/11/2014 với lý do đau hai bên hông lưng. Hiện tại là là ngày thứ 37 của bệnh và ngày thứ 7 của điều trị. Qua hỏi bệnh, thăm khám và hồi cứu hồ sơ, ghi nhận những hội chứng và triệu chứng sau:
Hội chứng thiếu máu: Da, niêm mạc và móng tay nhợt nhạt, mất khuyết, rụng tóc
Môi khô, nhạt.
Tiếng thổi tâm thu cơ năng 3/6 ở ổ van 2 lá, 3 lá.
Hội chứng suy thận mãn: Phù mặt sau đó phù toàn thân.
Thiếu máu.
Nước tiểu ít.
Huyết áp cao.
Hội chứng ba giảm ở đáy phổi phải: rung thanh giảm, rì rào pn giảm, gõ đục.
Và một số triệu chứng khác: gan to 4cm dưới bờ sườn, nốt xuất huyết.
CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ
Công thức máu: RBC: 1.74 M/UL (giảm) HGB: 4.7g/dl (giảm)
MCV: 82.7 fl (giảm) MCH: 25.2 pu (giảm)
MCHC: 30.8 g/dl (giảm) PLT: 128 K/ul (giảm)
WBC: 3.1 k/ul (giảm)
Hóa sinh máu: K+: 5.2 (tăng) creatinin: 1940 (tăng)
canxi ion hóa: 0.88 (giảm) Ure: 57 (tăng)
Siêu âm: – Dịch ổ bụng lượng nhiều
– Hai bên có dịch màng phổi.
Bệnh lý chủ mô 2 thận + tràn dịch đa màng.
X- Quang : – Bóng tim to, mờ góc sườn hoành T
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH.
Suy thận mãn biến chứng cao huyết áp + suy tim
Thiếu máu mãn.
Bệnh lý kèm theo: zona thần kinh.