Bệnh án phục hồi chức năng đau lưng
PHẦN HÀNH CHÍNH
- Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ DUYÊN
- Tuổi: 60 3.Giới: Nữ
- Dân Tộc: Kinh 5. Nghề Nghiệp: nội trợ
- Địa chỉ: M’Đrăk – Đăk Lăk
- Địa chỉ báo tin:
- Ngày giờ vào viện: 14h50 ngày 06/02/2016
- Ngày làm bệnh án: 17/02/2017
PHẦN CHUYÊN MÔN
- Lý do vào viện: Chuyển từ BV Đa khoa M’Đrăk với chẩn đoán: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
- Bệnh sử: BN khai cách đây 7 tháng, BN cảm giác tê bì chân T từ mu bàn chân chạy dọc lên đến bẹn. Vài ngày sau BN đứng rũ lúa thì đột ngột đau vùng thắt lưng, đau tức, sờ cảm giác nóng. BN có đến phòng khám tư điều trị nhưng k đỡ. Sau đó BN đến bv huyện điều trị và được chẩn đoán : Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Tuy nhiên đau ngày càng tăng nên BN vào khoa PHCN để tiếp tục điều trị.
Tình trạng lúc nhập viện:
– Căng cơ thắt lưng
– Các cơ quan khác bình thường
– DHST: M: 72 HA: 185/100 T: 37 NT: 20
Chẩn đoán lúc nhập viện: Đau lưng
Xử trí của khoa phòng :
Cardilopin
Từ trường thắt lưng
Siêu âm điều trị thắt lưng
Điện xung thắt lưng
Kéo cột sống thắt lưng
Sau điều trị bệnh nhân bớt đau chân, còn đau lưng.
3. Tiền sử
Bản thân:
– Bệnh về khớp trên 10 năm
– THA mới phát hiện cuối tháng 11 điều trị không liên tục
– Không có tiền sử chấn thương té ngã
– Chưa dị ứng thuốc
Gia đình: Khỏe
4. Thăm khám hiện tại ( ngày 17/02/2017 )
Toàn thân:
– Tổng trạng : gầy
– Da niêm hồng, không xuất huyết dưới da, không phù
– Hạch ngoại vi không sưng, tuyến giáp không lớn.
– DHST: HA 145/90, T37, NT 19, M80
Cơ quan:
Cơ – xương – khớp :
– Đau nóng rát, buốt mặt trước cẳng chân dọc xương chày, đau tăng khi sờ ấn.
– Đau âm ỉ vùng thắt lưng, đau tăng khi di chuyển, gập người ra trước, nghiêng người sang bên, gắng sức và giảm khi nghỉ ngơi.
– Tê bì mu bàn chân
– Dáng đi khập khiểng, dồn hết lực vào chân lành hoặc dáng đi khom ngưởi giảm đau.
– Cột sống không gù, hơi vẹo , bả vai phải nhô cao hơn bả vai trái.
– Các cơ 2 bên cạnh cột sống không co thắt, co thắt cơ ụ ngồi.
– Có hiện tượng teo cơ, co rút cơ đùi, mông chân T
Chu vi đùi P: 35 cm
Chu vi đùi T: 32 cm
– Ấn điểm L5- S1 đau. các điểm tại cột sống còn lại không đau.
– Ấn điểm cạnh cột sống không đau.
– Ấn các điểm Valeix : điểm giữa ụ ngồi mấu chuyển, điểm giữa nếp lằn mông, điểm giữa đùi, điểm giữa cẳng chân …….. không đau
– Lasegue chân P (-) ; chân T ( +) 70 độ
– Gập duỗi khớp gối BN đau, nghe tiếng lạo xạo khớp.
Lượng giá chức năng:
– Tri giác: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Độ tập trung chú ý tốt
– Vận động:
Đo ROM :
Cột sống:
Độ dãn cột sống : Stiber = 51- 46= 5 cm
Duỗi lưng :
Nghiêng lưng:
Khớp háng :
Gập: Duỗi:
Dạng: Khép: Xoay trong: Xoay ngoài:
ROM các khớp khác trong giới hạn bình thường.
Thử cơ bằng tay : Cơ thẳng bụng : Bậc 3 (chỉ nâng được vai lên khỏi mặt giường )
Cơ vùng đùi T : Bậc 4 Cơ tứ đầu đùi T : Bậc 4
Cơ vùng đùi P : Bậc 5 Cơ tứ đầu đùi P : Bậc 5
Kết luận : Đau lưng, yếu cơ do thoát vị đĩa đếm CSTL chèn ép rễ thần kinh
– Chức năng di chuyển :
Dáng đi : Khập khiểng hoặc nhảy lò cò, lực dồn hết bên chân P
+ Không ngồi xổm được
+ Bước lên xuống bậc thang khó khăn, đau tăng
Nằm : Nằm sấp đau tăng
+ Giảm đau khi nằm ngửa hoặc nghiêng bên chân không đau gác chân đau lên gối cao.
Ngồi : không cần giữ dựa . Xếp bằng được
– Chức năng sinh hoạt : SH bình thường
Không thực hiện được những công việc phải ngồi xổm hoặc đứng lâu hoặc gập người ra trước ( như nhạt rau, nấu ăn, nhổ cỏ,…)
– Chức năng cảm giác :
+ Mu bàn chân : giảm cảm giác nông
+ Cẳng chân : giảm cảm giác nông
+ Ngón chân : giảm cảm giác nông
– Chức năng ngôn ngữ : Bt
– Chức năng cơ tròn : Đại tiểu tiện tự chủ
– Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý
5. Cận lâm sàng:
MRI: Thoái hóa đốt sống, mất nước đĩa đệm thắt lưng
Thoát vị đĩa đệm tầng L4-5 gây hẹp ống sống, chèn ép các rễ thần kinh
Thoát vị đĩa đệm tầng L3-4, L5-S1, không chèn ép rễ thần kinh
6. Tóm tắt bệnh án:
BN nữ 60 tuổi vào viện ngày 6/2/2017 với lý do : Chuyển từ BV Đa khoa M’Đrăk với chẩn đoán: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Hiện tại là tháng thứ 7 của bệnh và là ngày 11 của điều trị. Qua hỏi bệnh, thăm khám và hồi cứa hồ sơ BA, em ghi nhận những triệu chứng và hội chứng sau:
- Triệu chứng đau thần kinh tọa tổn thương rễ L5:
Đau mặt sau ngoài đùi, mặt ngoài cẳng chân, mu bàn chân lan đến ngón cái và ngón 2.
Đau kiểu bỏng rát.
Khởi phát đột ngột
Đau âm ỉ vùng thắt lưng, đau tăng khi di chuyển, gập người ra trước, nghiêng người sang bên, gắng sức và giảm khi nghỉ ngơi.
Tê bì mu bàn chân
Ấn ngang gai ĐS L5- S1 đau
Lasegue chân P (-) ; chân T ( +)
- Tình trạng giảm chức năng của BN:
Hạn chế ROM khớp háng (T)
Đau lưng, yếu cơ thẳng bụng do Thoát vị đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh + teo cơ mông, đùi .
7. Chẩn đoán:
Chẩn đoán xác định: Thoát vị đĩa đệm tầng L3-L4,L4-L5,L5-S1 chèn ép rễ thần kinh / THA
Chẩn đoán PHCN: Đau lưng, yếu cơ do Thoát vị đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh/Hạn chế ROM khớp háng (T) do co rút cơ ụ ngồi + teo cơ mông, đùi .
8. Điều trị:
Mục tiêu điều trị:
– Giảm đau
– Tăng tầm vận động khớp háng
– Làm mạnh cơ, giảm sức căng của cơ.
– Cải thiện chức năng di chuyển và sinh hoạt
– Hạ áp
Điều trị cụ thể:
+ Nội khoa : Gapentin
Cardilopin 5mg x 01 viên
+ VLTL :
Từ trường thắt lưng 25ph
Siêu âm thắt lưng 20ph
Điện xung thắt lưng 25ph
Kéo CS thắt lưng 15kg x 25ph
+ Các bài tập vận động:
Làm mạnh cơ bụng
Kéo dãn cơ ụ ngồi
9. Tiên lượng:
Hồi phục chậm
10. Giáo dục hướng nghiệp:
Sửa lại tư thế đúng:
– Nằm thẳng : gối mỏng thấp, nệm chắc phẳng
– Nằm nghiêng : ôm gối ôm giữa 2 đùi để giữa CS lưng thẳng
– Tư thế lưng bằng và khung chậu nghiêng ra phía sau : Tập giữ thế khi làm việc nặng hoặc khi ngồi lâu
– Khi cúi xuống đầu gối phải gập lại, cơ ụ ngồi không giới hạn việc nghiêng của khung chậu
– Khi phải đứng lâu và phải hơi khom người : Nên giữ đường trọng lực đúng ngay khớp háng và trụ của chân bằng cách giữ CSTL cho thẳng và có thể co 1 chân lại.
– Ngồi lâu phải ngồi đúng tư thế
– Diện tích ngồi phải rộng, chân ghế phải caok vừa đủ cho chân chạm đất và tựa lưng giữ CS lưng cho thẳng, tránh ngồi ghế quá thấp.
– Không được nằm võng, nằm nệm lò xo.