BỆNH ÁN PARKINSON
I.HÀNH CHÍNH :
- Họ và tên : NGUYỄN TRỌNG T
- Giới : Nam
- Tuổi : 59
- Địa chỉ : Văn Phú – Hà Đông – Hà Nội
- Nghề nghiệp : ?
- Ngày vào viện : 13/12/2017
- Ngày làm bệnh án : 23/12/2017
II.HỎI BỆNH :
- Lý do vào viện : run tay 2 bên
- Bệnh sử :
Bệnh diễn biến 10 năm nay với triệu chứng run tay (T) khi nghỉ ngơi, giảm khi hoạt động, tăng khi xúc động, vận động đi lại chậm chạp. Trí nhớ giảm, tư duy chậm, ít biểu lộ cảm xúc. Thời gian gần đây biểu hiện run cả tay (P) với tính chất tương tự. Đã được chẩn đoán và điều trị Parkinson, dùng Madopar 1 v/ngày.
Hiện tại, bệnh nhân run cả 2 tay, vận động chậm chạp, đi lại và tự chủ được trong sinh hoạt.
- Tiền sử : bản thân và gia đình khỏe mạnh.
III.KHÁM BỆNH :
1.Toàn thân :
– Tỉnh, tiếp xúc được, vẻ mặt đờ đẫn, ít chớp mắt.
– Không phù, không sốt, da niêm hồng.
– Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không to.
2.Tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, thận – tiết niệu,…
3.Tâm – thần kinh :
– Run cả 2 tay khi nghỉ, biên độ nhỏ, tần số nhanh, mất khi vận động.
– Phản xạ gân xương 2 bên đều, không có phản xạ bệnh lí bó tháp.
4.Cơ – Xương – Khớp :
– Dáng đi Parkinson : khom người về phía trước, khủy và gối gấp nhẹ, 2 tay không vung vẩy, kéo lê bước ngắn, cả người như đông cứng.
– Dh bánh xe răng cưa (+).
– Tư thế không vững.
III. KẾT LUẬN :
1.Tóm tắt bệnh án :
Bệnh nhân nam 59 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện với lí do run tay 2 bên. Qua thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau :
– Tỉnh, tiếp xúc được, da niêm hồng.
– Hội chứng Parkinson :
+ Run 2 tay biên độ nhỏ, tần số lớn, mất đi khi vận động.
+ Vận động giảm, tư thế không vững, vẻ mặt đờ đẫn, ít chớp mắt.
+ Dáng đi Parkinson, Dh bánh xe răng cưa (+)
– Không có triệu chứng TKKT, phản xạ gân xương 2 bên đều.
Bệnh biểu hiện 10 năm nay, đã được chẩn đoán và điều trị Parkinson, dùng Madopar 1 v/ng. Bệnh nhân vẫn tự chủ được trong sinh hoạt hàng ngày.
2.Kết luận : Parkinson giai đoạn 3
3.Tiên lượng : DÈ DẶT
IV.ĐƠN THUỐC :
- Thuốc đồng vận Dopamin : Madopar 250 mg x 1 viên
- Giãn cơ : Myonal 50 mg x 1 viên
- Tăng cường tuần hoàn não : Piracetam x 1 viên
- Seduxen 5 mg x 1 viên
– Biện luận chẩn đoán :
+ Chẩn đoán xác định là Parkinson : có đủ 3 triệu chứng run, cứng đơ, giảm vận động
+ Chẩn đoán giai đoạn : bị cả 2 bên, mất thăng bằng (tư thế không vững), vẫn tự chủ được trong hoạt động.