Bệnh Án Loạn Thần Do Rượu
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: CAO TIẾN C
2. Tuổi: 44
3. Giới: nam
4. Nghề nghiệp: công nhân
5. Địa chỉ: Diễn Phú – Diễn Châu – Nghệ An.
6. Dân tộc: kinh
7. Tôn giáo: không
8. Người báo cáo bệnh án: bệnh nhân, em trai bệnh nhân.
9. Địa chỉ khi cần liên lạc:
Em trai: Cao Tiến S. SĐT: 0912*****
10. Ngày vào viện: 15h30 ngày 06/4/2015
11. Vào viện lần thứ: 2
12. Ngày làm bệnh án: 8h00,ngày 08/4/2015
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Nói nhảm, run tay chân
III. BỆNH SỬ
Theo người nhà bệnh nhân kể lại, bệnh nhân là con thứ 2 trong gia đình có 5 anh chị em. Từ nhỏ lớn lên khỏe mạnh phát triển thể chất và tâm thần bình thường. Học hết lớp 10/10, bệnh nhân lập gia đình và có 2 người con. Hiện tại đã ly hôn. Bệnh nhân nghiện rượu khoảng 10 năm nay. Năm 2012, bị rối loạn tâm thần do rượu điều trị nội trú 1 lần tại bệnh viện tâm thần Nghệ An trong 2 tuần. Sau 2 tuần điều trị bệnh nhân cai được rượu, sinh hoạt và làm việc bình thường.
Hai tháng sau, bệnh nhân uống rượu trở lại, uống nhiều hơn trước, nhiều lần trong ngày, ngày uống khoảng 750ml, cảm giác khó chịu bồn chồn khi không có rượu, luôn tìm cách để được uống rượu
Gần đây, được người nhà khuyên can bệnh nhân tự bỏ rượu. Sau khi ngừng rượu khoảng 3 ngày, bệnh nhân xuất hiện run tay chân, không cầm nắm, làm việc được. Bệnh nhân nhìn thấy ma quỷ, rắn rết trước mặt, luôn tìm bắt con vật trên tường, có ý nghĩ bị người khác làm hại mình. Bệnh nhân xuất hiện những cơn co giật toàn thân, sùi bọt mép, vã mồ hôi kéo dài khoảng 1 phút. Sau cơn, bệnh nhân nói lảm nhảm, thiếu chính xác.
Kèm theo ăn ngủ kém, đại tiểu tiện không tự chủ. Bệnh nhân được người nhà đưa vào bệnh viện Tâm thần Nghệ An lức 15h45 ngày 06/4/2015 trong tình trạng run tay chân, nói lảm nhảm, vã mồ hôi
Hiện tại, sau 2 ngày điều trị bệnh nhân lúc tỉnh lúc mê sảng, đôi khi lên cơn kích động, ăn ngủ kém, đại tiểu tiện không tự chủ.
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- Có tiền sử nghiện rượu khoảng 10 năm nay
- Điều trị rối loạn tâm thần do rượu tại BV TT NA năm 2012
2. Gia đình và những người xum quanh
- Không có ai nghiện rượu
- Không có ai mắc bệnh lý tâm thần
V. KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc kém.
- Thể trạng gầy. BMI= 15,6. ( nặng: 40kg, cao: 1,6 m)
- Da, niêm mạc bình thường.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Dấu hiệu sinh tồn:
HA: 130/80 mmHg nhiệt độ: 36,3 °C
Mạch: 82 l/p nhịp thở: 19 l/p
2. Khám Tâm thần:
a. Biểu hiện chung:
Đầu tóc bù xù, ăn mặc xộc xệch
b, Ý thức:
- Bệnh nhân lúc tỉnh lúc mê
- Tiếp xúc kém.
c, Định hướng lực:
- Không gian: mất định hướng không gian
- Thời gian: mất định hướng thời gian
- Bản thân: mất
- Xung quanh: không nhận biết được
d, Tri giác:
Ảo thị: Nhìn thấy ma quỷ, rắn rết trước mặt
e, Tư duy:
– Hình thức tư duy: Nhịp chậm nói chậm chạp
– Nội dung tư duy: có hoang tưởng bị hại.
f, Cảm xúc, khí sắc:
– Cảm xúc trầm
– Bồn chồn, lo lắng
g, Tập trung và chú ý:
• Khả năng tập trung: kém
• Nghiệm pháp 100-7 không làm được phép nào
h, Trí nhớ:
• Trí nhớ gần, xa giảm.
• Trí nhớ máy móc: giảm
• Trí nhớ thông hiểu: giảm
i, Trí năng:
Khả năng phân tích, tổng hợp không khám được
h, Hoạt động:
• Rối loạn hành vi: luôn bắt con vật
• Ăn, ngủ kém
3. Thần kinh.
- Không có dấu thần kinh khu trú.
- Không có HC NMN
4. Tuần hoàn
- Nhịp tim đều, tần số: 82l/ph
- T1, T2 rõ
5. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Rì rào phế nang rõ, không rale.
6. Tiêu hóa
- Bụng mềm, không chướng
- Gan, lách không sờ thấy
7. Các cơ quan khác:
Không thấy bất thường.
VI. TÓM TẮT SƠ BỘ
Bệnh nhân nam, 44 tuổi, vào viện lần thứ 2 vì lý do nói nhảm, run tay chân. Qua khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
❖ Hội chứng nghiện rượu:
➢ Ham muốn sử dụng chất, trạng thái cai sinh lý, nhu cầu tăng lượng rượu, tổn thương khả năng kiểm soát tập trung tính sử dụng
➢ Hội chứng cai: Bệnh nhân tự bỏ rượu 3 ngày, trạng thái cai run tay chân
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Loạn thần do rượu
VIII. CẬN LÂM SÀNG
- CTM, SHM, XN nước tiểu
- Siêu âm ổ bụng
- Khám chuyên khoa