[Bệnh Án] Bệnh Án ICU Viêm Phổi Cộng Đồng – ĐKTW Cần Thơ

Đăng vào bởi quản trị viên

Bệnh Án ICU Viêm Phổi Cộng Đồng – ĐKTW Cần Thơ

 A PHẦN HÀNH CHÁNH

  1. Họ và tên: NGUYỄN VĂN CHIẾN
  2. Tuổi: 59
  3. Giới: Nam
  4. Địa chỉ : Tân Hải-Phú Tân-Cà Mau
  5. Nghề nghiệp: làm ruộng
  6. Ngày vào viện: 16 giờ 50, ngày 05/4/2017

B PHẦN CHUYÊN MÔN

  1. LÝ DO VÀO VIỆN : co giật
  2. BỆNH SỬ
  3. Từ lúc khởi phát đến khi nhập viện:

Người nhà khai cách nhập viện 2 ngày nay, bệnh nhân mất ngủ. Cách 9h nhập viện, khi đang nằm nghỉ bệnh nhân đột ngột lên cơn co giật toàn thân, mắt trợn trắng, sùi 1 ít bọt mép kéo dài # 15 phút. Sau cơn co giật bệnh nhân lừ đừ, tiếp xúc chậm nên người nhà đưa bệnh nhân vào BV huyện Phú Tân. Tại đây, BV nhân được chẩn đoán TD nhồi máu não tái phát, được truyền dịch và cho thuốc (không rõ loại) nằm điều trị khoảng 3h. BN xuất hiện khó thở cả 2 thì, không giảm khi nghỉ ngơi, tình trạng ngày càng không giảm nên bệnh nhân được chuyển tiếp lên BV đa khoa Trung ương Cần Thơ.

  1. Tình trạng lúc nhập viên :

+ Bệnh tỉnh ,tiếp xúc chậm GCS: 12d (E4V3M5)

+ Nói khó.
+ Khó thở, mệt

Dấu hiệu sinh tồn:
Nhịp tim:  120 lần/phút.          – Nhịp thở: 20 lần/ phút.
Huyết áp: 140/80mmHg.        – Nhiệt độ: 37oC.

  1. Diễn tiến bệnh phòng: Qua 9 ngày nằm viện (từ ngày 5/4/2017 đến 14/4/2017)
    -Ngày 1: Sau 6h nhập viện: bệnh nhân sốt, lơ mơ, khó thở ngày càng tăng dần, co kéo cơ hô hấp phụ, vật vã,  khò khè, SpO2 :70%. Được xử trí: đặt nội khí quản, chuyển khoa ICU thở máy.

-Ngày 2-5: bệnh nhân tỉnh, thở máy êm, còn sốt

-Ngày 5-8: bệnh nhân tỉnh, thở máy êm, hết sốt.

  • Tình trạng hiện tại :

-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.

-Thở êm, không vật vã, không kích thích

  1. TIỀN SỬ
  2. Bản thân :

+Đái tháo đường type 2,được chẩn đoán tại BV huyện Phú Tân cách nay khoảng 15 năm, điều trị liên tục bằn Diamicron MR 1v uống sáng

+ Tăng huyết áp cách nay 5 năm, chẩn đoán cùng nơi trên, HAmax là 190mmHg, HA dễ chịu 120mmHg, điều trị liên tục bằng coveram 5/5.

+Nhồi máu não cách nay khoảng 2 năm, nằm điều trị tại BV đa khoa TƯ Cần Thơ, liệt ½ người (P), nói khó.

+Động kinh cách nay 2 năm,chẩn đoán cùng nơi và điều trị bằng Depakin 1v x 2 (u) sáng-chiều

+ Hút thuốc lá 10 gói-năm.

  1. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
  2. KHÁM LÂM SÀNG: lúc 6h ngày 14/4/2017, ngày thứ 10 sau nhập viện
  3. Toàn trạng
  • Bệnh tỉnh, không tiếp xúc
  • Da niêm hồng
  • Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
  • Không phù, không dấu hiệu mất nước.
  • Sinh hiệu: Mạch: 102 l/p. Huyết áp: 160/70mmHg. Nhịp thở: 20l/p. Nhiệt độ: 38oC
  1. Khám phổi
  • Lồng ngực di động theo nhịp thở.
  • Gõ phổi trong
  • Ran ngáy đáy 2 phế trường, ran ẩm đáy phổi (P)
  1. Khám thần kinh

-Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, không nói được

-Vận động: Liệt ½ người phải. Sức cơ tay chân (P): 5/5

-Phản xạ:

Gân xương: nhị đầu, tam đầu, gân gối, gân gót (+++) bên (P)

Babinski (+) bên P

-12 đôi dây thần kinh:

Liệt VII trung ương (T)

Liệt chức năng nhìn ngang

-Dấu hiệu màng não: Cổ mềm, Kernig(-), Bruzinski(-)

  1. Khám tim
  • Lồng ngực cân đối.
  • Mỏm tim ở vị trí liên sườn V đường nách trước (T)
  • Tiếng tim T1,T2 đều rõ, tần số # 102 lần/phút; không âm thổi
  1. Khám bụng
  • Bụng cân đối đều 2 bên, di đông theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, rốn lõm không dịch, không có khối u bất thường
  • Không âm thổi động mạch, nhu động ruột: 10 lần/ phút
  • Gõ trong, không diện đục bất thường
  • Bụng miềm, gan lách sờ không chạm
  1. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
  2. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 59 tuổi, vào viện vì lý do: co giật. Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng ghi nhận:

  • Triệu chứng thần kinh: co giật, liệt cứng ½ người (P),
  • Triệu chứng hô hấp: khó thở, lơ mơ, vật vã co kéo cơ hô hấp phụ, khò khè, sốt, phổi ran ngáy 2 bên, ran ẩm đáy phổi (P).
  • Tiền sử:

+Đái tháo đường type 2, 15 năm, điều trị không liên tục.

+Tăng huyết áp, 5 năm, HA max: 190 mmHg

+Nhồi máu não, 2 năm, liệt ½ người (P), nằm tại giường, sinh hoạt phải có người trợ giúp.

+Động kinh 2 năm, chẩn đoán cũng lúc với nhồi máu não, điều trị bằng Depakin 2 viên uống sáng-chiều.

  1. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Viêm phổi cộng đồng nghĩ do hít sặc biến chứng suy hô hấp mức độ nặng, đái tháo đường type 2 biến chứng nhồi máu não, tăng huyết áp giai đoạn II (theo JNC VII) nguy cơ C, động kinh
    VII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
  • Phù phổi cấp
  • Đái tháo đường type 2 biến chứng nhiễm toan cetonic

VIII. BIỆN LUẬN:

-Bệnh nhân nghĩ nhiều đến viêm phổi vì bệnh nhân có sốt, khó thở, khò khè, nghe phổi có nhiều ran ngáy, ran ẩm ứ đọng. Nghĩ do hít sặc vì bệnh nhân có tiền sử liệt ½ người (P) nằm lâu, ứ đọng đàm khởi phát khó thở,sốt, nghe phổi có nhiều ran ứ động sau cơn động kinh kéo dài, bệnh nhân mất ý thức nguy cơ hít sặc là rất cao.

-Bệnh nhân cũng có thể phù phổi cấp: do khó thở nặng lên, vật vã, co kéo cơ hô hấp phụ, nghe phổi có ngáy, ran ẩm. Tuy nhiên ít nghĩ đến vì bệnh nhân có sốt, khó thở ngày càng tăng dần, chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý suy tim.Nên nghỉ nhiều đến viêm phổi hơn

Đề nghị cận lâm sàng:

*Hỗ trợ chẩn đoán:

-Công thức máu

-Chụp X quang ngực thẳng

-Cấy đàm, kháng sinh đồ

-Procalcitoni

-Glucose, HbA1C, nước tiểu 12 thông số.

*Thường quy:

-Ure, creatinin

-AST,ALT

-Na+,K+, Cl–.

  1. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ
  2. Công thức máu: ngày 5/4/2017
HC4,17 triệu/mm3BC15,5  x 109/L
Hb12,5 g/dlNeu88%
Hct38,4 %Eosino0 %
MCV92,2 fLBaso0 %
MCH30 pgMono4,6 %
MCHC32,5 g/LLympho7,4 %
PLT382 000/mm3

=>BC cầu máu tăng, chủ yếu là neutrophil =>Gợi ý tình trạng nhiễm trùng cấp tính

  1. Sinh hóa máu

AST: 38 U/L

ALT: 97 U/L

Procalcitonin: 1,22 ng/ml

Cholesterol: 8,9 mmol/l

Triglycerid: 1,6

LDL-C : 1,9

HDL-C : 6,1

HbA1C: 8,04

5/46/47/48/49/410/411/4
Ure11
Glucose (mmol/l)29,211,69,3
Creatinine192234137128134115
Na+131140
K+3,83,6
Cl-96100
  • Procalcitonin tăng, gợi ý nhiễm trùng.

Glucose : 29,2 mmol/l tăng rất cao, HbA1C: 8,06 kiểm soát đường huyết gần đây chưa tốt. Gợi ý lơ mơ do nhiễm toan ceton hoặc tăng áp lực thẩm thấu

Creatinin: 192 tăng cao, BN chưa ghi nhận tiền sử suy thận, nghĩ nhiều suy thận cấp

  1. Khí máu động mạch
pHpCO2pO2HCO3–BE
5/47,1248,738,4 13,3 -13,7 
6/47,237,2  40,3 14,6 -12 
7/47,5524,4140,424,60
8/47,3640,680,522,3-2,6
9/47,34644,920,8-3,9
10/4
  • Khí máu ngày 5/4:

PO2: 40,3 mmHg -> Suy hô hấp mức độ nặng.

Toan chuyển hóa phối hợp toan hô hấp.

  1. Nước tiểu 12 thông số: (5/4/2017)

Glucose: >55

Cetonic (-)

  • Loại trừ nhiễm toan ceton do đái tháo
  1. Cấy đàm, kháng sinh đồ: (11/4/2017) Streptococus mitus
  2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng nghĩ do hít sặc biến chứng suy hô hấp, suy thận cấp, đái tháo đường type 2 biến chứng nhồi máu não, tăng huyết áp giai đoạn II (theo JNC VII) nguy cơ C, động kinh

ĐIỀU TRỊ

  1. Hướng điều trị

Thở máy xâm lấn qua nội khí quản

Kháng sinh

Hạ sốt

Chống động kinh

Truyền dịch

Kiểm soát huyết áp

Nuôi ăn quan sonde dạ dày

Theo dõi ,chăm sóc,xoay trở đề phòng loét do nằm lâu

  1. Điều trị cụ thể (ngày thứ 4):

-Nằm đầu cao 30o.

-Thông khí qua máy thở xâm nhập:

Mode: VAC   VT: 500 ml   f: 16 lần/phút   O2: 5 lít/phút.

-Lactate Ringer 500 ml

2 chai (TTM) XX g/phút

-Linod 600mg

1 chai x 2 (TTM) mỗi 12h

-Meronem 1 g  1 lọ

NaCl 0,9% đủ 500  \ x3

=>TTM qua SE 16 ml/h mỗi 8h

-Clyodas 0,6g (Clindamycin)  1A x 3 (TMC) mỗi 8h

-Paracetamol  1g  1 lọ x3  (TTM)  C giọt/phút

-Pantoloc 40  1 lọ  (TMC) 10h

-Coversyl 5mg  1v (u) 10h

Để lại một bình luận

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *