BỆNH ÁN ĐỘT QUỴ NÃO
I.Hành chính.
- Họ tên bênh nhân: NGUYỄN HUY BỘ Năm sinh: 1960.
- Nghề nghiệp.
- Quê quán: GIAO THỦY- NAM ĐỊNH
- Ngày vào viện: 21h30 19/ 12/ 2017
- Ngày làm bệnh án: 23/ 12/ 2017
II.Hỏi bệnh:
1.Lí do vào viện: yếu tay chân P Ngày thứ 2
2.Bệnh sử:
Theo bệnh nhân kể lại , sáng ngày 17/12 sau ngủ dậy phát hiện méo miệng sang T , khó nói, ăn uống khó khăn, đi lại thấy yếu nửa người P, yếu nặng dần, không đau đầu, không buồn nôn, không nôn, đại tiểu tiện bình thường, không rõ huyết áp lúc khởi phát. Chưa điều trị gì vào a14 sau 1h
3.Tiền sử:
THA mới phát hiện 1 tháng nay chưa điều trị gì
III.Khám
1.Toàn thân.
- Glasgow 15đ
- Thể trạng trung bình (BMI?)
- Da, niêm mạc bình thường
- Không Sốt
- Không Phù
2.Tuần hoàn.
- Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái
- Tiếng T1, T2 bình thường, không có tiếng tim bệnh lý
- Nhịp tim đều, 85 lần/phút. HA: 120/75mmHg
3.Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, không căng vồng
- Nhịp thở đều, 18 lần/phút
- Rì rào phế nang rõ 2 bên phế trường, không có ran
4.Tiêu hóa.
- Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau.
- Gan lách không sờ thấy. Không có THBH, gõ đục vùng thấp (-)
5.Thận – sinh dục.
- Hố thận không căn gồ
- Chạm thận –
- Rung thận –
6.Thần kinh.
– ý thức tỉnh táo Glassgow 15đ
– Liệt ½ người P, tay sức cơ 4/5, chân sức cơ 4/5
– Trương lực cơ bên P tăng hơn so bên T
– Phản xạ gân xương bên P tăng so với bên T.
– Phản xạ bệnh lí bó tháp + bên P.
– Hội chứng màng não (-)
– Tổn thương dây thần kinh sọ: Liệt dây VII trung ương bên P.
-Rối loạn cơ vòng: –
7.Các cơ quan khác:Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lí.
IV.Xét nghiệm
- Chụp CT sọ não 19/12: ổ giảm tỉ trọng tập trung chủ yếu ở vùng nhân bèo và vùng chất trắng trung tâm bán bầu dục T (vận dụng nêu các dấu hiệu sớm của NMN tùy bn này : mất dải đảo, mờ nhân đậu, xóa mờ rãnh cuộn não, dấu hiệu đôngk mạch tăng đậm độ vượt quá 2/3 vùng phân bố động mạch não giữa)
V.Kết luận:
1.Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam , 57 tuổi, Tiền sử mới phát hiện THA 1 tháng nay chưa điều trị gì vào viện ngày ..h 19/12/ 2017 vì liệt ½ người P n2. Bệnh diễn biến với các triệu chứng, hội chứng sau:
- Hội chứng liệt ½ người p trung ương.
+ Sức cơ tay chân P 4/5
+ Trương lực cơ bên P tăng
+ Phản xạ gân xương bên P tăng
+ Phản xạ bệnh lí bó tháp P +
+Liệt dây VII trung ương bên P
+Rối loạn ngôn ngữ –
+Không có rối loạn cơ vòng.
- Chụp CT sọ não 19/12: ổ giảm tỉ trọng tập trung chủ yếu ở vùng nhân bèo và vùng chất trắng trung tâm bán bầu dục T (vận dụng nêu các dấu hiệu sớm của NMN tùy bn này : mất dải đảo, mờ nhân đậu, xóa mờ rãnh cuộn não, dấu hiệu đôngk mạch tăng đậm độ vượt quá 2/3 vùng phân bố động mạch não giữa)
2.Chẩn đoán:Đột quỵ nhồi máu não động mạch não vùng nhân bèo T ngày thứ 6 / THA
3.Kế hoạch điều trị:
- Xét nghiêm: kiểm tra điện giải đồ, xét nghiêm nước tiểu
Hướng điều trị:
- Kiểm soát HA.
- Chống phù não
- Chống kết tập tiểu cầu.
- Tăng cường tuần hoàn não
- Nuôi dưỡng tốt, vệ sinh chống bội nhiễm, tập vận động
Kê đơn:
- Lactated ringer 500ml * 1 chia TTM XL giọt/p
- osmofundin 20%250ml * 1 chai TTM 60g/p
- Cerebrolysin 10 ml × 2 ống, tiêm TMC lúc 8h, 16h.
4 .coveram 10mg ×1 viên, uống lúc 8h, sau ăn sáng.
5.Aspirin 81 mg × 1v viên, uống lúc no.
- Clopidogrel 75 mg × 1 viên, uống lúc no.
- avelox 400mg × 1 viên uống sáng
- ACC 200mg 2goi uống sc
9.Lipitor 10 mg ×2 viên, uống s/c.
- Dự kiến ngày xuất viện.