BỆNH ÁN ĐỘNG KINH CƠN CO GIẬT TOÀN THỂ
I.Hành chính
- Họ và tên: VŨ MẠNH C Tuổi: 33 Giới: Nam
- Địa chỉ: Quang Trung, Hà Đông, Hà Nội
- Nghề nghiệp:
- Ngày vào viện: 18/12/2017
- Ngày làm bệnh án: 23/12/2017
II.Hỏi bệnh
- LDVV: co giật toàn thân
- Bệnh sử:
Theo người nhà bệnh nhân kể lại, gần đây bệnh nhân hay đau đầu, tính tình cáu gắt. Cách đây khoảng 1 tháng, bệnh nhân đột ngột co giật toàn thân, cơn kéo dài khoảng 2 phút, trong cơn bệnh nhân mất ý thức, sùi bọt mép, tiểu dầm, sau cơn bệnh nhân ngất lịm khoảng vài phút. Tỉnh dậy, bệnh nhân không nhớ những sự việc xảy ra. Ngày 15, 16/12/2017 bệnh nhân xuất hiện cơn co cứng, co giật tương tự. Chưa điều trị gì, xin vào khoa A4- V103 để được chẩn đoán và điều trị.
- Tiền sử:
– Bản thân: Ko bị CT vùng đầu trc đây.
– Gia đình: Ko ai mắc bệnh tương tự
III. Khám bệnh
1.Toàn thân:
– Tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng TB.
– Không phù, không sốt.
– Da, niêm mạc bình thường.
– Hạch ngoại vi không sưng đau.
– Tuyến giáp ko sờ thấy.
2.Tuần hoàn:
– Mỏm tim đập ở khoang gian sườn V đường giữa đòn T.
– Nhịp tim đều, tần số 75ck/ph
– Tiếng T1, T2 nghe rõ. Không nghe thấy tiếng tim bệnh lí.
3.Hô hấp:
– Lồng ngực cân đối, tham gia nhịp thở tốt.
– Không sờ thấy u cục, tràn khí dưới da.
– Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
– Không nghe thấy tiếng rale bệnh lí.
4. Tiêu hóa:
– Bụng thon đều, tham gia nhịp thở tốt.
– Không trướng, không tuần hoàn bàng hệ.
– Ấn các điểm xuất chiếu trên thành bụng không đau.
– Gan, lách không sờ thấy.
5.Thận – tiết niệu:
– Hố thận 2 bên không căng gồ.
– Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.
– Dấu hiệu chạm thận (-). Dấu hiệu rung thận(-).
6. Cơ quan, bộ phận khác: Sơ bộ chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lí
7.Cơ quan bệnh lý (Thần kinh – tâm thần):
– Tỉnh táo, tiếp xúc tốt (G15đ).
– 12 đôi dây tk sọ: bt
– Dáng đi và đứng: bt
– Sức cơ 5/5
– PXBL bó tháp (-)
– CG: ko có rl cg nông, sâu
– HCMN (-), DHTK khu trú (-), HCTĐ- TN(-), HC TLH(-)
8.Cận lâm sàng:
– HS máu: trong giới hạn bình thường
– XQ tim phổi, ECG: bt
– điện não đồ: bình thường (thông thường cơn này có xuất hiện các sóng chậm,biên độ thấp rồi chuyễn nhanh thành các sóng nhọn biên độ cao trên tất cả các kênh giai đoạn co cứng, tiếp theo là sóng Đa nhọn- sóng chậm)
– MRI: chưa làm, h có rồi, hỏi đi( làm xem động kinh phải là nguyên nhân tổn thương thực thể ở não không
III.Kết luận
1.Tóm tắt bệnh án
BN nam 33 tuổi tiền sử không bị chấn thương vùng đầu trước đây vào viện với lý do co giật toàn thân , qua thăm khám phát hiện các triệu chứng, hội chứng sau:
– tiền triệu: hay đau đầu, cáu gắt.
– 3 cơn co cứng, co giật với tính chất tương tự:
+cơn khoảng 2 phút
+trong cơn mất ý thức, co cơ
+ sau cơn ngất lịm, các cơ doãi
+ tự thoái lui
– hội chứng màng não (-), phản xạ bệnh lý bó tháp (-), không rối loạn cơ vòng.
2.Chẩn đoán: TD động kinh cơn co cứng co giật toàn thể
3.Tiên lượng: Vừa
4.Hướng điều trị:
– chống co giật : encorate 200mg/2v/ uống/ngày
– sinh tố : scanneuron 2v/ ngày
– an thần : sendusen 5mg / 1 v/ uống / ngày
– giãn cơ: myonal 50mg/ 2v/ uống/ ngày
– cải thiện tuần hoàn não : pilixitam 4g pha 20ml / tmc/ ngày