Bệnh Án Động Kinh
Bệnh nhân nam 36 tuổi
I. HỎI BỆNH
1. Lý do vào viện: Lên cơn co giật
2. Bệnh sử
Tháng 3/2007, bệnh nhân bị tai nạn giao thông, có vết thương nặng ở vùng thái dương trán bên trái, giập nát tổ chức não, vào B9-103 phẫu thuật nuôi cấy xương.
Tháng 11/2007, bệnh nhân đang ngồi xem phim với gia đình, tự nhiên chân duỗi cứng ra, cẳng tay gấp vào cánh tay trước mình, kèm theo mất ý thức. Tiếp theo co giật toàn thân, các đầu chi tím lại, mặt đỏ, sùi bọt mép. Sau đó bệnh nhân nằm yên, ý thức phục hồi dần, không có đái dầm, nhưng thấy đau đầu, mệt mỏi, cơn kéo dài khoảng 2-3 phút, sau cơn người nhà hỏi bệnh nhân, bệnh nhân không biết gì cả. Ngày hôm sau bệnh nhân lại lên cơn, sau đó số lượng cơn tăng dần (khoảng 3 cơn/ngày). Vào viện 108 được chẩn đoán Động kinh, điều trị bằng carbamazepin. Về nhà duy trì thuốc thường xuyên. Từ đó đến năm 2010, bệnh nhân chỉ lên cơn 1 lần.
Năm 2011, bệnh nhân không dùng thuốc thường xuyên, lên cơn như trước nhưng kéo dài khoảng 10 phút phải vào cấp cứu tại viện 108, về nhà tiếp tục duy trì bằng thuốc carbamazepin thường xuyên thì tần suất lên cơn giảm, khoảng 3 tháng/cơn
Trước khi vào viện 1 tuần, bệnh nhân lại lên cơn, 2 cơn trong ngày lúc 6h sáng và 19h tối. Ngoài ra không còn triệu chứng gì khác, vào A4-103 ngày 04/04/2012 trong tình trạng
– Mạch: 90, HA: 120/80
– Tần số thở: 18
Được khám, chẩn đoán cơn động kinh co cứng, co giật toàn thể, điều trị: carbamazepin.
Hiện tại ngày thứ 7 sau khi vào viện, bệnh nhân không lên cơn nào từ lúc vào viện, ăn ngủ tốt, đại tiểu tiện bình thường. Không xuất hiện thêm triệu chứng gì
3. Tiền sử
- Bản thân: khỏe mạnh
- Gia đình: không ai bị động kinh
II. KHÁM BỆNH
1. Toàn thân:
– Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
– Thể trạng trung bình. Da niêm mạc hồng.
– Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy
– Không sốt, t = 3606
– Có vết sẹo vùng thái dương trái dài khoảng 10cm
2. Tuần hoàn:
– Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái
– Nhịp tim đều 80 lần/phút. Tiếng T1, T2 bình thường, không có tiếng tim bệnh lý
– HA: 120/80mmHg
3. Hô hấp:
– Lồng ngực cân đối, không căng gồ
– Nhịp thở đều 17 chu kỳ/phút
– Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không có ran
4. Tiêu hóa:
– Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu lên thành bụng không đau
– Gan lách không sờ thấy
– Không có gõ đục vùng thấp
5. Thần kinh:
– Hội chứng màng não (-)
– Hội chứng tiểu não tiền đình (-)
– Hội chứng thắt lưng hông (-)
– 12 đôi dây thần kinh sọ não không có biểu hiện đặc biệt
– Khám phản xạ, cảm giác, vận động bình thường
6. Các cơ quan khác: không có dấu hiệu bệnh lý đặc biệt
7. Cận lâm sàng:
– Các xét nghiệm: CTM, SHM trong giới hạn bình thường
– XQ tim phổi, điện tim bình thường
– Điện não bình thường
– Các xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường
III. KẾT LUẬN
1. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân năm 36 tuổi, bị vết thương sọ não tháng 3/2007 do tai nạn giao thông vào b9 phẫu thuật nuôi cấy xương. Bệnh biểu hiện với cơn động kinh đầu tiên tháng 11/2007, được duy trì điều trị bằng thuốc carbamazin. Quá trình bệnh biểu hiện với các hội chứng và triệu chứng sau
– Cơn động kinh co cứng – co giật với các đặc điểm
- Cơn xuất hiện đột ngột, tự thoái lui, kéo dài 2-3 phút, có 1 cơn kéo dài khoảng 10 phút.
- Diễn biến cơn với 3 giai đoạn:
Co cứng: duỗi thẳng 2 cẳng chân, 2 cẳng tay gấp vào cánh tay ép sát vào thân mình
Co giật toàn thân, đầu chi tím tái, mật đỏ, sùi bọt mép Doãi mền: bệnh nhân nằm yên
- Có RL chức năng trong cơn
Biểu hiện ngừng hô hấp: tím đầu chi
Biểu hiện RL thực vật: mặt đỏ, sùi bọt mép
- Trong cơn bệnh nhân mất ý thức
- Có tính chất định hình: cơn sau giống cơn trước
– HCMN (-), HC tiểu não tiền đình (-), HCTLH (-)
– Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não bình thường, phản xạ, cảm giác, vận động bình thường
– Các xét nghiệm trong giới hạn bình thường
– Trước khi bị tai nạn giao thông không lên cơn động kinh bao giờ
– Gia đình không ai bị động kinh
2. Chẩn đoán: Cơn động kinh co cứng co giật toàn thể do vết thương sọ não
3. Hướng điều trị
– Nguyên tắc điều trị
- Điều trị phòng ngừa cơn, duy trì carbamazepin
- Sử dụng đơn trị liệu
- Đảm bảo an toàn và kỷ luật điều trị
- Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và gia đình người bệnh tầm quan trọng trong việc điều trị và duy trì thuốc đều
– Đơn 1 ngày
- Carbamazepin 200mg x 2 viên.
- Vitamin 3b x 4 viên, uống sáng 2 viên, tối 2 viên.
Lưu ý: Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo !!!