[Bệnh Án] Bệnh Án Bệnh Bạch Cầu Cấp Dòng Tủy

BỆNH ÁN BỆNH BẠCH CẦU CẤP DÒNG TUỶ

I/ HÀNH CHÍNH

Họ tên bệnh nhân: Văn Thị M

Giới : Nữ Tuổi: 20

Nghề nghiệp: Sinh viên

Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Thừa Thiên Huế

Ngày vào viện: 12h ngày 12/12/20xx

Ngày làm bệnh án: ngày 19/12/20xx

II/ BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: sốt, đau xương ức.

2. Quá trình bệnh lí

Cách đây 3 tháng bệnh nhân xuất hiện sốt cao liên tục trong ngày, sốt nóng, có gai rét, không có cơn rét run, dùng thuốc hạ sốt (paracetamol dạng sủi) sốt giảm ít, sau đó lại sốt lại. Đau dọc xương ức, khi ấn vào đau tăng. Kèm theo chảy máu chân răng khi đánh răng, hoa mắt, chóng mặt, người mệt mỏi, đại tiểu tiện bình thường có ngoài ra không có triệu chứng nào khác. Vào A7 được khám, làm tủy đồ chẩn đoán xác định bệnh BCC dòng tủy thể M6, được điều trị theo phác đồ 3-7, bệnh ổn định, điều trị tái tấn công, củng cố bằng cytosar, 6MP, corticoid.

Khoảng 1 tuần này, các triệu chứng trên xuất hiện lại, có xu hướng nặng dần lên, kèm theo xuất huyết tự nhiên dưới da: 2 cẳng chân, mặt, thân mình và niêm mạc (chảy máu chân răng), ngoài ra không còn triệu chứng gì khác. Vào A7 ngày 7/06/20xx trong tình trạng

Mạch 70 lần/phút, HA: 100/60mmHg
Nhiệt độ 38⁰8
Tần số thở 18 lần/phút

Được chẩn đoán là bệnh bạch cầu cấp dòng tủy thể M6, điều trị hóa chất theo phác đồ 7+3.

Hiện tại ngày thứ 5 của bệnh: còn sốt (sáng lúc 6h đo được 38⁰3), đỡ đau xương ức, không chảy máu chân răng, đỡ mệt mỏi, ăn uống kém, đại tiểu tiện bình thường. Xuất hiện đau tức vùng thượng vị.

3. Tiền sử:

Bản thân: khỏe mạnh

Giai đình: không ai bị bệnh bạch cầu cấp, mạn hay bệnh tủy xương

III/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI

Toàn thân

Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt, môi khô, hơi thở hôi

Thể trạng trung bình, BMI = 18,5 (45kg, 1m55)

Da xanh xao, niêm mạc nhợt, lưỡi nhợt, còn gai, nếp ấn răng không rõ, hãm lưỡi bình thường.

Xuất huyết tự nhiên dưới da đa hình thái, đa vị trí: mặt, thân mình, 2 cẳng chân. Các nốt xuất huyết đang thoái biến có màu xanh hoặc vàng. Không ngứa, không đau, không rát, ấn phiến kính không mất

2 chi dưới không phù. Sốt: nhiệt độ 38⁰3.

Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy

2. Các cơ quan

2.1 Tuần hoàn:

Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái. Tiếng T1 T2 rõ.

Không có tiếng tim bệnh lý Nhịp tim đều 75 lần/phút, HA: 110/70mmHg.

2.2. Hô hấp:

Lồng ngực cân đối, nhịp thở đều, 18 lần/phút Rì rào phế nang 2 phế trường rõ.

Không có ran

2.3. Tiêu hóa:

Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau ấn điểm thượng vị đau

Gan, lách không sờ thấy

Không có tuần hoàn bàng hệ, không có gõ đục vùng thấp

2.4. Tiết niệu

2 hố thận không căng gồ

Chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-), rung thận (-)

2.5. Thần kinh

HCMN (-), 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện tại không có dấu hiệu bệnh lý.

2.6. Các cơ quan khác

Đồng tử 2 bên đều, 2ly, phản xạ ánh sáng (+) Niêm mạc họng hồng, 2 amydal không sưng đau

2.7. Các xét nghiệm đã làm:

– Điện tim: nhịp xoang 80 chu kỳ/phút, trục trung gian, không có RL nhịp.

– Siêu âm ổ bụng: không có tổn thương

– XQ tim: bình thường

– Sinh hóa máu:

– Công thức máu:

SLBC: 5,8G/l; Blast: 54%; vắng mặt các giai đoạn trung gian giữa blast với tế bào trưởng thành
HC: 3,72T/l; HST: 111; HCT: 0,312;
MCV: 85,9; MCH: 29,7; MCHC: 354
TC: 73 G/l

IV. TÓM TẮT- CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 20 tuổi, vào viện với lý do sốt cao, đau xương ức. Bệnh biểu hiện 3 tháng nay. Quá trình bệnh biểu hiện với các hội chứng và triệu chứng sau

– Hội chứng nhiễm khuẩn:

Sốt cao liên tục trong ngày, sốt nóng, có gai rét, không có cơn rét run, dùng thuốc hạ sốt (paracetamol dạng sủi) sốt giảm ít, sau đó lại sốt lại
Nhiệt độ 38,3^oC
Môi khô, hơi thở hôi
Bạch cầu: 5,8G/l

– Hội chứng thiếu máu đẳng sắc mức độ nhẹ

Hoa mắt, chóng mặt, người mệt mỏi
Da xanh xao, niêm mạc nhợt, lưỡi nhợt, còn gai, nếp ấn răng không rõ, hãm lưỡi bình thường
HC: 3,72T/l; HST: 111; MCV: 85,9; MCH: 29,7; MCHC: 354

– Hội chứng xuất huyết do giảm tiểu cầu

Xuất huyết tự nhiên dưới da đa hình thái, đa vị trí: mặt, thân mình, 2 cẳng chân. Các nốt xuất huyết đang thoái biến có màu xanh hoặc vàng.
Không ngứa, không đau, không rát, ấn phiến kính không mất
Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân răng
TC: 73 G/l

– Hội chứng xâm lấn

Đau xương ức
Gan lách không to
Blast máu ngoại vi dương tính với tỷ lệ cao: 54%. Có “khoảng trống bạch cầu”
Diện tích bề mặt cơ thể = 1,39 m².

2. Chẩn đoán: Bệnh BCC dòng tủy thể M6 giai đoạn tái phát

3. Tiên lượng: nặng

4. Hướng xử trí:

– Làm thêm các xét nghiệm:

Làm tủy đồ để chẩn đoán xác định dòng, thể
Xét nghiệm thêm acid uric. => cao phải điều trị giảm acid uric máu => đề phòng cơn đau dạng gout (Allopurinol (100 – 300mg/ngày, chia làm 2 lần)
Làm nội soi dạ dày

– Nguyên tắc điều trị

Dùng hóa chất liều cao dung nạp tối đa
Dùng hóa chất kết hợp đánh vào các thời kỳ khác nhau của quá trình phân bào
Điều trị tấn công dùng phác đồ 7+3 kết hợp điều trị củng cố có hệ thống bằng hoác hất mạnh + ghép tủy thự thận hoặc hóa chất mạnh + ghép tủy đồng loại
Điều trị tích cực các biến chứng: nhiễm khuẩn, thiếu máu, xuất huyết

– Điều trị cụ thể: đơn 1 ngày

Natriclorua 0,9% x 1000ml, truyền TM XL giọt/phút
Alexan 100mg/5ml x 1 lọ, pha vào lọ Natriclorua 0,9%, Natriclorua 0,9%, dùng 7 ngày
Farmorubincin 30mg x 2 lọ, pha vào lọ Natriclorua 0,9%, Natriclorua 0,9%, dùng 3 ngày
Prizinton 8mg x 2 ống, tiêm tĩnh mạch trước khi truyền hóa chất 1h
Glucose 5% x 500ml, truyền XL giọt/phút
Fortex 25mg 2 viên, sáng 1 viên, chiều 1 viên
Phinpovin 5g x 2 ống, pha vào glucose truyền XL giọt/phút
Fosmicin 1g x 2 lọ, sáng 1g, chiều 1g, tiêm tĩnh mạch chậm
Newferon 12,5% x 2 ống, sáng 1 ống, chiều 1 ống, tiêm tĩnh mạch chậm

TRẢ LỜI CÂU HỎI

1. Tại sao chẩn đoán bệnh BCC

– HC thiếu máu đẳng sắc

Hoa mắt, chóng mặt.
Da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, lưỡi nhợt, nếp ấn răng không rõ, còn gai, vị giác bình thường.
HC giảm, HST giảm
MCV, MCH, MCHC trong giới hạn bình thường

– HC xuất huyết giảm tiểu cầu

Xuất huyết tự nhiên dưới da và niêm mạc
Xuất huyết đa hình thái, đa vị trí
Tiểu cầu giảm

– HC nhiễm khuẩn

Sốt cao, sốt liên tục trong ngày
Môi khô, hơi thở hôi
BC 5,6G/l

– HC xâm lấn Blast

Đau xương ức.
Công thức máu ngoại vi: xuất hiện Blast với tỷ lệ 54%, vắng mặt các giai đoạn trung gian giữa blast và trưởng thành ở bệnh nhân này trước đó đã điều trị tại a7-103 với chẩn đoán BCC dòng tủy thể M6

– Cần phải làm tủy đồ chẩn đoán quyết định (hoặc cho bệnh nhân sao kết quả lần trước)

Tủy giàu tế bào, tổng số blast > 30% tế bào tủy. Có khi đến 80-100% – hình ảnh đơn dạng tế bào
Có “khoảng trống bạch cầu” rõ rãng
Các dòng tế bào của tủy: BC hạt, Mẫu TC, HC non bị suy giảm nghiêm trọng

2. Tại sao chẩn đoán dòng tủy

– Lâm sàng: không có hạch to, diễn biến nhanh, tiên lượng nặng (dòng lympho thường có hạch to, xuất huyết không nhiều, diến biến chậm hơn và tiên lượng tốt hơn dòng tủy)

– Cận lâm sàng:

Hình thái tế bào trong tủy – chủ yếu dựa vào cái này
Hóa tế bào
Dấu ấn miễn dịch
Di truyền

– Chẩn đoán dòng tủy vì

Blast dòng tủy > 30%
PAS (-), peroxydase (+)

(còn dòng lympho PAS (+), peroxydase (-))

Hiện nay chủ yếu dựa vào hình thái tế bào

BC dòng tủy: 1 số TB có que (hạt) azur, thể đỏ Auer bắt màu đỏ

3. Tại sao chẩn đoán thể M6

HC non > 50% (gồm tiền NHC, NHC ái kiềm, NHC đa sắc, NHC ái toan – chủ yếu tăng tiền NHC và NHC ái kiềm)
Đang phân chia mạnh

4. Tại sao chẩn đoán giai đoạn tái phát

Bệnh nhân đã được chân đoán xác định cách đây 3 tháng và điều trị ổn định
Xuất hiện đầy đủ các HC lâm sàng, đặc biệt là HC xuất huyết và thiếu máu
ở máu ngoại vi xuất hiện Blast
Tủy đồ: Blast > 30%?

5. Giai đoạn ổn định không hoàn toàn

Xuất hiện 1 trong 4 HC lâm sàng nhưng thường không có xuất huyết
Có thể có Blast ở máu ngoại vi
Tủy đồ: blast 15 – 30%

6. Giai đoạn ổn định

Lâm sàng không có triệu chứng
Tủy đồ: Blast < 5%

7. Nguyên tắc điều trị: hàng đầu vẫn là hóa trị liệu

Dùng hóa chất liều cao, dung nạp tối đa
Dùng hóa chất kết hợp đánh vào các thời kỳ khác nhau của quá trình phân bào
Điều trị tấn công kết hợp điều trị duy trì có hệ thống
Phòng chống tích cực các biến chứng

8. Phác đồ hiện nay hay dùng, phác đồ 7 + 3

Farmorubicin lọ 30mg, liều 45 mg/m² N1-3
Alexan (Cytarabine) lọ 100mg/5ml, liều 100mg/ m² N1-7

Điều trị củng cố:

Alexan 200mg/m², tĩnh mạch, N1, N5
Thioguanin 100mg/ m² uống cách 12h/lần x 5 ngày
Sau 5 ngày mới dùng

Daunorubicin 60 m² tiêm tĩnh mạch 3 ngày tiếp theo

9. Dùng Corticoid với BCC dòng lympho vì blast dòng lympho có thụ cảm thể đặc hiệu với corticoid

10. Cách tính diện tích bề mặt cơ thể

S = ( ( Height(cm) x Weight(kg) ) / 3600 )^1/2 ở bệnh nhân: chiều cao 155cm, nặng 45 Kg => S = 1,39

11. Tiên lượng dựa vào

Thể bệnh: BCC cấp dòng Lympho tiên lượng tốt hơn BCC dòng tủy.
Tuổi: tuổi trẻ tiên lượng tốt hơn, nhưng BCC ở trẻ sơ sinh rất nặng.
Số lượng BC: thể tăng BC tiên lượng tốt hơn thể giảm BC, nếu tăng quá cao > 200 – 300 G/l tiên lượng lại nặng vì dễ xâm lấn vào não, dễ tắc mạch chảy máu nặng.
Số lượng HC, TC càng giảm tiên lượng càng kém.
Cơ địa và thể trạng chung của BN

12. Bệnh nhân tiên lượng nặng vì:

Dòng tủy, tế bào blast rất cao
Tiến triển nhanh, đợt này là tái phát

Lưu ý: Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo