Bệnh án bán thân bất toại – liệt nửa người
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
- Họ tên bệnh nhân: TRẦN QUÝ DƯƠNG
- Tuổi: 45 3.Giới: Nam
- Dân Tộc: Kinh 5. Nghề Nghiệp: Nông
- Địa chỉ: Thôn 11 – Ea Đar – Ea Kar – Đăk Lăk
- Địa chỉ báo tin: Vợ Nguyễn Thị Hằng cùng địa chỉ
- Ngày giờ vào viện: 14h39 ngày 15/11/2016
- Ngày làm bệnh án: 08h00 ngày 17/11/2016
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Méo miệng và yếu nửa người (P)
III. PHẦN Y HỌC HIỆN ĐẠI:
- Bệnh sử:
Theo lời khai của người nhà bệnh nhân, bệnh khởi phát vào buổi sáng 9 ngày trước khi nhập viện, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, hơi yếu tay và chân bên (P), mệt tăng dần, đến chiều thì phát hiện méo miệng nên người nhà đưa vào bệnh viện Thiện Hạnh điều trị, tại đây, bệnh nhân yếu nữa người (P) tăng dần, ngày hôm sau thì mất vận động cảm giác hoàn toàn nữa người (P), điều trị được 8 ngày, bệnh nhân được chuyển qua BV YHCT với chẩn đoán: Nhồi máu não bán cầu (T).
Bệnh vào khoa trong tình trạng: tỉnh, tiếp xúc được, da niêm hồng, Tổng trạng gầy.
DHST: M: 80l/p, T:37 độ C, HA: 140/90mmHg, NT: 20 l/p
Mệt mỏi, nói ngọng, Liệt mặt trung ương (P), Liệt nữa người (P).
Chẩn đoán của khoa phòng: Liệt nửa người (P)/Tăng huyết áp vô căn
Xử trí của khoa phòng: Enalapril 5mg x 1 viên
Hiện tại là ngày thứ 9 của bệnh và là ngày thứ 2 của điều trị, các triệu chứng chưa có dấu hiệu thuyên giảm.
- Tiền sử: Bản thân: THA phát hiện # 3 tháng có điều trị.
Chưa dị ứng thuốc.
Gia đình: không mắc bệnh liên quan.
- Thăm khám hiện tại:
a, Toàn thân:
– Tỉnh, tiếp xúc được, tổng trạng trung bình
– Da niêm hồng, không xuất huyết dưới da, không phù
– Hạch ngoại vi không sưng, tuyến giáp không lớn.
– DHST: HA 140/80, T37, NT 19, M80
b, Thần kinh:
b.1, Ý thức:
– BN tỉnh táo, Glasgow E4V5M6
b.2, Ngôn ngữ: Hiểu được, nói ngọng, ngắt quảng, dưới 5 từ.
b.3, 12 đôi dây TK sọ:
– Dây II: Thị lực và thị trường bình thường
– Dây III-IV-VI:
+ Đồng tử kích thước 3mm, tròn đều 2 bên, còn phản xạ ánh sáng trực tiếp, đồng cảm đều như nhau.
+ Không sụp mi, không lồi mắt, không rung giật nhãn cầu.
– Dây V: Phản xạ giác mạc hai bên còn.
– Dây VII: + Nhân trung và miệng lệch (T)
+ Không mờ nếp nhăn trán (T),
+ Mờ nếp má mũi (T)
+ Hai mắt nhắm kín
– Dây VIII: Không khám được.
– Dây XI – X: BN ăn uống được, không khó nuốt, không nôn, rối loạn phát âm.
– Dây XI: Cơ ức đòn chũm hai bên cân đối
– Dây XII: Lưỡi không teo, không rung giật cơ lưỡi.
b.4, Vận động:
– Tư thế dáng bộ: BN nằm ngửa, không ngồi được.
– Cơ lực: Tay (P) và chân (P) 0/5, gốc chi và ngọn chi tương đương nhau.
=> Liệt toàn bộ đồng đều
Tay (T) và chân (T): 5/5, gốc chi và ngọn chi tương đương nhau.
– Trương lực cơ: + Độ chắc: bên (P) chắc hơn
+ Độ ve vẩy: bên (P) Giảm
+ Độ co duỗi: Bên (P) Giảm
=> Trương lực cơ tăng.
b.5, Phản xạ
– Phản xạ gân cơ: hai bên bằng nhau (++) gốc chi bằng ngọn chi (++)
– Phản xạ da bụng: không đáp ứng
– Phản xạ tháp: Phản xạ Babinski đáp ứng duỗi.
b.6, Dấu màng não:
– Không đau đầu, không nôn ói
– Cứng gáy: (-)
– Brudzinsky: (-)
– Kernig: (-)
b.7, Cảm giác:
– Cảm giác nông và sâu bên (P) mất,
b.8, Dinh dưỡng cơ tròn:
– Đại tiểu tiện tự chủ
– Không teo cơ, không loét vùng tỳ đè.
c, Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý
IV. CẬN LÂM SÀNG:
Cận lâm sàng đã có
CT-Scan: Không thấy tổn thương
MRI: Tổn thương kiểu nhồi máu vùng động mạch não giữa
Tiểu cầu trong giới hạn bình thường, không có hạ Natri máu, chức năng đông máu bình thường, đường máu: 8.1 mmol/l.
Cận lâm sàng đề nghị
- Bộ mỡ máu: Nếu có rối loạn lipid
- ECG, Siêu âm tim: Loại trừ nguyên nhân từ tim
V. PHẦN Y HỌC CỔ TRUYỀN:
- Vọng chẩn:
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Sắc mặt hồng tươi nhuận
Mắt sáng
Chất lưỡi hồng, rêu lưỡi trắng mỏng, lưỡi hạn chế cử động
Thân hình gầy, mất cử động nửa người (P)
- Văn chẩn:
Nói ngọng, ngắt quãng
Thở êm, đều đặn
Không ho, không nấc
Hơi thở không hôi
- Vấn chẩn:
Bệnh khởi phát vào buổi sáng 9 ngày trước khi nhập viện, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, hơi yếu tay và chân bên (P), mệt tăng dần, đến chiều thì phát hiện méo miệng nên người nhà đưa vào bệnh viện Thiện Hạnh điều trị, tại đây, bệnh nhân yếu nữa người (P) tăng dần, ngày hôm sau thì mất vận động cảm giác hoàn toàn nữa người (P), điều trị được 8 ngày, bệnh nhân được chuyển qua BV YHCT với chẩn đoán: Nhồi máu não bán cầu (T).
Chẩn đoán của khoa phòng: Bán thân bất toại/Huyễn vượng
Xử trí của khoa phòng: Điều trị bằng thuốc y học hiện đại, thuốc y học cổ truyền kết hợp điện châm, điện xung chi liệt, chiếu đèn hồng ngoại, tập vận động và xoa bóp toàn thân.
Hiện tại là ngày thứ 9 của bệnh và là ngày thứ 2 của điều trị, các triệu chứng chưa có dấu hiệu thuyên giảm.
Tình hình hiện tại: Ăn uống được, đại tiện táo, tiểu nhiều
Không sốt, không ra mồ hôi
- Thiết chẩn:
Mạch trầm
Chi ấm, cơ mềm, không teo cơ
Bụng mềm, không u cục
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
- Y học hiện đại
Bệnh nhân nam, 45 tuổi, nghề nghiệp làm nông, dân tộc kinh, nhập viện ngày 16/11/2016 với lý do đột ngột méo miệng và yếu nửa người (P), tiền sử THA phát hiện #3 tháng có điều trị liên tục.
Tại thời điểm thăm khám, ghi nhận các vấn đề sau:
– Hội chứng đột quỵ: Khởi phát đột ngột, có tính khu trú (yếu ½ người, méo miệng) kéo dài trên 24h, không có chấn thương.
– Hội chứng Liệt mềm nửa người (P) trung ương, đồng đều, toàn bộ, không thuần túy:
+ Liệt 1/2 người (P), cơ lực 1/2 người (P) 0/5, gốc chi bằng ngọn chi
+ Trương lực cơ 1/2 người (P) tăng
+ Babinski chân (P) đáp ứng duỗi
+ Mất cảm giác nông và sâu nửa người (P)
– Hội chứng liệt mặt (P) trung ương: + Nhân trung lệch (T)
+ Mờ nếp má mũi (P)
+ Mắt nhắm kín 2 bên
+ Nếp nhăn trán 2 bên còn
– Các vấn đề khác: THA, nói ngọng ngắt quảng dưới 5 từ.
- Y học cổ truyền
Bệnh nhân nam 45 tuổi vào viện với lý do miệng méo, yếu nửa người phải. Qua vọng, văn, vấn, thiết chẩn em ghi nhận các cương lĩnh sau:
Lý:
Hư:
VII. CHẨN ĐOÁN
- Y học hiện đại: Nhồi máu động mạch não giữa bên (T) chưa rõ nguyên nhân.
- Y học cổ truyền:
Theo bát cương: Lý hư
Theo thể bệnh: Trúng phong kinh lạc – Can thận hư
Theo bệnh danh: Bán thân bất toại
VIII. ĐIỀU TRỊ
- Y học hiện đại
- Hạ áp: Amlodipin 5mg x 1 viên, uống 8h
- Chống kết tập tiểu cầu: Aspirin 81mg x 1viên, uống 8h
- Y học cổ truyền
Pháp: Thông lợi kinh lạc khai khiếu hoạt huyết
Phương:
Đối pháp lập phương
Thục địa 15g Ngưu tất 15g
Hoài sơn 15g Đan sâm 15g
Đơn bì 10g Thạch xương bồ 15g
Câu đằng 15g Địa long sao 10g
Hòe hoa sao 15g Rễ nhàu 15g
Bài thuốc cổ phương
Châm bổ (P): Tam âm giao, âm lăng tuyền, huyết hải
Chẩm tả (P): Liêm tuyền, bàng liêm tuyền xuyên kim tân, ngọc dịch, kiên tỉnh, kiên ngung, tý nhu, khúc trì, thủ tam lý, bát tà, bát phong, phong thị, túc tam lý, huyền chung, giải khê, thái xung, địa thương, thừa tương, giáp xa, nghênh hương, quyền liêu.
- Điện xung chi (P)
- Hồng ngoại chi (P)
- Tập vận động
- Xoa bóp toàn thân ngày 1 lần, mỗi lần 60 phút
IX. TIÊN LƯỢNG, PHÒNG BỆNH
- Tiên lượng
- Gần: Thời gian hồi phục lâu
- Xa: Có thể xuất hiện biến chứng như teo cơ, loét vùng tỳ đè, cứng khớp,…
- Phòng bệnh
- Xoa bóp và vận động vùng chi liệt, xoay trở tránh loét
- Kiểm soát huyết áp
- Chế độ ăn uống, sinh hoạt hợp lý, ăn nhạt, giảm mỡ, không uống rượu, thuốc lá, tránh stress
- Dùng thuốc hạ áp thường xuyên
