- Nguyên nhân của AKI thường được chia thành 3 nhóm lớn: tăng nitrogen máu trước thận, bệnh lí nhu mô thận tại thận và tắc nghẽn sau thận (Hình 304-1).
+ Tăng nitrogen máu trước thận:
Là dạng thường gặp nhất của AKI. Nó được đặc trưng bởi sự tăng lên của nồng độ creatinin huyết thanh (SCr) hay nồng độ urea máu (BUN) do sự không đáp ứng đủ của lưu lượng huyết tương tại thận và áp lực thủy tĩnh trong cầu thận để hỗ trợ cho sự lọc bình thường ở cầu thận. Các tình trạng lâm sàng thường gặp nhất liên quan đến tăng nitrogen máu trước thận là giảm thể tích (hypovolemia), giảm cung lượng tim (cardiac output) và các thuốc can thiệp vào các đáp ứng tự điều hòa tại thận như thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) và các thuốc ức chế angiotensin II (Hình 304-2). Tăng nitrogen máu trước thận có thể cùng tồn tại với các dạng khác của suy thận cấp tại thận, tình trạng mà các quá trình bệnh lí tác động trực tiếp lên nhu mô thận. Tình trạng tăng nitrogen máu trước thận kéo dài có thể dẫn đến tổn thương do thiếu máu, thường được gọi là hoại tử ống thận cấp (ATN). Theo định nghĩa, tăng nitrogen máu trước thận không liên quan đến tổn thương nhu mô đối với thận và nhanh chóng sẽ đảo ngược tình trạng bệnh một khi lưu lượng máu và huyết động bên trong cầu thận được phục hồi.
Mức lọc cầu thận (GFR) bình thường được duy trì một phần bởi lưu lượng máu thận và sức cản tương đối của các tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi, thành phần xác định lưu lượng huyết thanh ở cầu thận và chênh lệch huyết áp thủy tĩnh giúp cho quá trình siêu lọc của cầu thận. Giảm thể tích máu mức độ nhẹ và giảm cung lượng tim sẽ kích thích các sự thay đổi về mặt sinh lí ở thận để đền bù. Bởi vì lưu lượng máu thận chiếm khoảng 20% cung lượng tim nên sự co lại của mạch thận và tái hấp thu muối, nước xảy ra như những đáp ứng giúp cân bằng nội môi đối với sự giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu hay cung lượng tim để duy trì huyết áp và tăng thể tích nội mạch, từ đó duy trì tưới máu đến mạch não và mạch vành. Các chất trung gian của đáp ứng này bao gồm angiotensin II, norepinephrine và vasopressin (còn được gọi là hormone chống bài niệu). Sự lọc của cầu thận có thể được duy trì mặc cho có sự giảm của lưu lượng máu thận nhờ sự co tiểu động mạch đi dưới tác động của angiotensin II, điều mà giúp duy trì áp lực thủy tĩnh gần với mức bình thường và từ đó ngăn cản sự giảm đáng kể của mức lọc cầu thận nếu lưu lượng máu thận giảm không quá nhiều.
Thêm vào đó, một phản xạ có nguồn gốc từ cơ, bên trong các tiểu động mạch đến dẫn đến sự giãn mạch này trong trường hợp áp lực tưới máu thấp, bằng cách đó duy trì sự tưới máu đến cầu thận. Sự sinh tổng hợp bên trong thận các prostaglandins (prostacylin, prostaglandins E2), kallikrein, các kinin và có thể có cả nitric oxide (NO) cũng tăng trong việc đáp ứng với áp lực tưới máu ở thận thấp. Sự tự điều hòa cũng kèm theo bởi cơ chế feedback của cầu thận và ống thận, trong trường hợp này thì sự giảm nồng độ các chất tan vận chuyển đến macula densa (các tế bào biệt hóa trong ống lượn xa) kích thích sự giãn của tiểu động mạch đến ở kế bên để duy trì tưới máu đến cầu thận, một cơ chế mà phần nào đó qua trung gian NO. Tuy nhiên, có giới hạn trong khả năng của những cơ chế đối điều hòa để duy trì một mức lọc cầu thận bình thường chống lại sự tụt huyết áp hệ thống. Ngay cả ở những người trưởng thành khỏe mạnh, sự tự điều hòa của thận thường không có tác dụng một khi huyết áp tâm thu rơi xuống dưới 80 mmHg.
Một số các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng của đáp ứng tự điều hòa và nguy cơ tăng nitrogen máu trước thận. Xơ vữa động mạch (atherosclerosis), tăng huyết áp kéo dài và tuổi cao có thể dẫn đến tình trạng thoái hóa hyaline và tăng sản cơ – nội mạc, dẫn đến hẹp các tiểu động mạch thận và giảm khả năng giãn của các tiểu động mạch đến của thận. Trong suy thận mạn (CKD), khả năng giãn các tiểu động mạch đến của thận có thể được thực hiện được tối đa để tối ưu hóa mức lọc cầu thận, đáp ứng với sự giảm chức năng của khối thận. Các thuốc có thể ảnh hưởng đến các cơ chế đền bù giúp duy trì mức lọc cầu thận. Thuốc chống viêm không steroid ức chế sự sản xuất prostaglandin, giới hạn sự giãn các tiểu động mạch đến của thận. Các thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE-I) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARBs) làm giới hạn sự giãn của các tiểu động mạch đến, gắn với một nguy cơ cao làm xuất hiện tăng nitrogen máu trước thận.
Nhiều bệnh nhân có bệnh gan tiến triển cho thấy một tình trạng huyết động tương tự như tăng nitrogen máu trước thận trong tình trạng quá tải thể tích dịch toàn cơ thể. Sức cản của mạch máu hệ thống giảm một cách đáng kể do sự giãn các động mạch trong tuần hoàn tạng, kết quả là làm hoạt hóa các đáp ứng gây co mạch tương tự như trong giảm thể tích tuần hoàn. AKI là một biến chứng thường gặp trong trường hợp này và nó có thể được khởi phát sự suy giảm thể tích và viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát. Một tiên lượng rất xấu thường thấy trong trường hợp hội chứng gan – thận type 1, trong đó AKI có sự tăng nồng độ creatinin huyết thanh trên 2 lần đến trên 2,5 mg/dL, trong vòng 2 tuần mà không có nguyên nhân thay thế (như shock và nhiễm độc thận do thuốc), kéo dài mặc dù bù thể tích và không sử dụng lợi niệu. Hội chứng gan – thận type 2 là tình trạng ít nghiêm trọng hơn, đặc trưng chủ yếu bởi cổ trướng kháng trị (refractory ascite). Hội chứng gan – thận, như được nói ở trên thì khó phân biệt với tăng nitrogen máu trước thận. Một cách trễ hơn, đặc trưng cho hội chứng gan – thận là tăng nitrogen máu trước thận không được cải thiện và thường dẫn đến suy thận cấp tại thận nếu không có những điều trị đặc hiệu để cải thiện huyết động, như đặt shunt cửa – chủ (còn gọi là shunt cửa – hệ thống) hay ghép gan được thực hiện.
(Dịch theo Harrison’s Principles of Internal Medicine 20th Edition)