Trung thất là một phần trung tâm rộng phân cách hai khoang màng phổi hai bên (Hình 3.55). Chúng có giới hạn:

– Từ xương ức đến các thân đốt sống

– Từ lỗ ngực trên đến cơ hoành (Hình 3.56).

Trung thất gồm tuyến ức, túi ngoại tâm mạc, tim, khí quản và các động mạch và tĩnh mạch lớn.

Thêm vào đó, trung thất đóng vai trò như một nơi đi qua của các cấu trúc như thực quản, ống ngực và các thành phần khác của hệ thần kinh khi chúng đi qua ngực để xuống bụng.

Về mặt tổ chức, trung thất được chia thành các vùng nhỏ hơn. Một mặt phẳng ngang mở ra từ góc ức (chỗ nối của cán xương ức và thân xương ức) đến đĩa gian đốt sống giữa đốt sống TIV và TV chia trung thất thành

– Trung thất trên

– Trung thất dưới, sau đó được chia nhỏ thành trung thất trước, giữa và sau bởi túi ngoại tâm mạc.

Vùng phía trước túi ngoại tâm mạc và sau thân xương ức là trung thất trước. Vùng sau túi ngoại tâm mạc, cơ hoành và phía trước các thân đốt sống là trung thất sau. Vùng ở giữa, bao gồm cả túi ngoại tâm mạc và thành phần trong đó, là trung thất giữa (Hình 3.57).

TRUNG THẤT TRƯỚC

Trung thất trước phía sau thân xương ức và phía trước túi ngoại tâm mạc (Hình 3.57).

– Giới hạn trên của nó là mặt phẳng ngang đi từ góc ức đến đĩa gian đốt sống TIV và TV, chia chúng với trung thất trên.

– Giới hạn dưới của nó là cơ hoành

– Hai bên chúng được giới hạn bởi phần trung thất của màng phổi thành.

Cấu trúc chính trong trung thất trước là một phần mở xuống phía dưới của tuyến ức (Hình 3.58). Cũng xuất hiện tại đây còn có mỡ, mô liên kết, các hạch bạch huyết, các nhánh trung thất của các mạch máu ngực trong và các dây chằng ức – màng ngoài tim, đi từ mặt sau của thân xương ức đến ngoại tâm mạc sợi.

TRUNG THẤT GIỮA

Trung thất giữa nằm trung tâm thành ngực. Chúng bao gồm màng ngoài tim, tim, các gốc của các mạch máu lớn, các dây thần kinh khác nhau và các mạch máu nhỏ hơn.

MÀNG NGOÀI TIM

Màng ngoài tim là một túi sợi – thanh mạc bao quanh tim và gốc của các mạch máu lớn. Chúng bao gồm hai thành phần, ngoại tâm mạc sợi và ngoại tâm mạc thanh mạc (Hình 3.59).

Ngoại tâm mạc sợi là một mô liên kết chắc bên ngoài, xác định giới hạn của trung thất giữa. Ngoại tâm mạc thanh mạc thì mỏng và chứa hai thành phần:

– Lá thành của ngoại tâm mạc thanh mạc lót mặt trong của ngoại tâm mạc sợi.

– Lá tạng (thượng tâm mạc) của ngoại tâm mạc thanh mạc dính với tim và hình thành nên phần che phủ bên ngoài tim.

Các lá thành và lá tạng của ngoại tâm mạc thanh mạc liên tục ở gốc các mạch máu lớn. Khoang hẹp được tạo bởi hai lá của ngoại tâm mạc thanh mạc, chứa một lượng dịch nhỏ, là khoang ngoại tâm mạc. Khoang ảo này cho phép sự vận động không bị hạn chế của tim.

NGOẠI TÂM MẠC SỢI

Ngoại tâm mạc sợi là một túi hình nón với nền trên cơ hoành và đỉnh liên tục với áo ngoài của các mạch máu lớn (Hình 3.59). Nền dính với phần gân trung tâm của cơ hoành và với một ít phần cơ của phần cơ hoành bên trái. Phía trước, chúng dính vào mặt sau của xương ức bởi dây chằng ức – ngoại tâm mạc. Sự dính này của ngoại tâm mạc sợi giúp giữ tim đúng vị trí trong lồng ngực. Túi cũng giới hạn sự giãn nở của tim.

Dây thần kinh hoành, chi phối cho cơ hoành và xuất phát từ mức tủy C3 đến C5, đi qua ngoại tâm mạc sợi và chi phối cho ngoại tâm mạc sợi khi chúng đi từ điểm đầu đến điểm kết thúc (Hình 3.60). Vị trí của chúng, trong ngoại tâm mạc sợi, liên quan trực tiếp đến nguồn gốc phôi thai của cơ hoành và sự thay đổi xảy ra trong suốt quá trình hình thành nên khoang ngoại tâm mạc. Tương tự, các mạch máu hoành – ngoại tâm mạc cũng nằm trong và cấp máu cho ngoại tâm mạc sợi khi chúng đi qua khoang ngực.

NGOẠI TÂM MẠC THANH MẠC

 Lá thành của ngoại tâm mạc thanh mạc liên tục với lá tạng của ngoại tâm mạc thanh mạc quanh gốc của các mạch máu lớn. Những sự lật lên này của ngoại tâm mạc thanh mạc (Hình 3.61) xảy ra ở hai vị trí:

– Một là ở phía trên, bao quanh các động mạch – động mạch chủ và thân động mạch phổi.

– Hai là ở phía sau hơn, bao quanh các tĩnh mạch – tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới và các tĩnh mạch phổi.

Vùng lật lên quanh các tĩnh mạch có hình dạng chữ J và ngõ cụt xuất hiện bên trong dạng chữ J này, phía sau so với nhĩ trái, là xoang chếch ngoại tâm mạc.

Một đường thông giữa hai vùng lật lên của ngoại tâm mạc thanh mạc là xoang ngang ngoại tâm mạc. Xoang này nằm sau động mạch chủ lên và thân động mạch phổi, phía trước tĩnh mạch chủ trên và phía trên thất trái.

Khi ngoại tâm mạc được mở từ phía trước trong quá trình phẫu thuật, một ngón tay được đặt trong xoang ngang phân cách giữa các động mạch và các tĩnh mạch. Một bàn tay đặt dưới đỉnh tim và di chuyển lên trên lật vào xoang chếch.

CÁC MẠCH MÁU VÀ CÁC DÂY THẦN KINH

Ngoại tâm mạc được cấp máu từ các nhánh của động mạch ngực trong, động mạch hoành – màng ngoài tim, động mạch cơ hoành, các động mạch hoành dưới và động mạch chủ ngực.

Các tĩnh mạch từ màng ngoài tim đi vào hệ thống tĩnh mạch đơn và các tĩnh mạch ngực trong và tĩnh mạch hoành trên.

Các dây thần kinh chi phối cho ngoại tâm mạc xuất phát từ dây thần kinh lang thang (dây thần kinh X), thân giao cảm và dây thần kinh hoành.

Chú ý quan trọng là nguồn gốc của cảm giác đau từ ngoại tâm mạc thành được chi phối bởi các sợi đến của dây thần kinh hoành. Vì lí do này, đau liên quan đến các vấn đề màng ngoài tim có thể quy chiếu đến các đốt bì vùng vai, vùng cổ ngoài tương ứng với các thành phần tủy C3, C4 và C5.