CÁC NGUYÊN LÍ TỔNG QUAN:

ĐỊNH NGHĨA:

– Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) được định nghĩa là một hội chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim liên quan đến ST chênh lên kéo dài trên điện tâm đồ (ECG).

– STEMI là một cấp cứu y khoa.

– So với UA/NSTEMI, thì STEMI có tỉ lệ tử vong và tỉ lệ tàn tật tại bệnh viện và  trong vòng 30 ngày cao hơn. Nếu không điều trị, tỉ lệ tử vong của STEMI có thể trên 30% và sự có mặt của các biến chứng cơ học (vỡ cơ nhú, khiếm khuyết ở vách gian thất (VSD) và vỡ thành tự do của thất) làm tăng tỉ lệ tử vong lên đến 90%.

– Rung thất (VF) đóng góp vào khoảng 50% trường hợp tử vong và thường xảy ra trong giờ đầu từ khi triệu chứng khởi phát.

– Yếu tố quan trọng then chốt trong điều trị STEMI bao gồm nhanh chóng nhận ra và chẩn đoán được bệnh, phối hợp với các nguồn lực chăm sóc y tế để di chuyển bệnh nhân và nhanh chóng thực hiện tái tưới máu.

– Tỉ lệ tử vong tỉ lệ thuận với tổng thời gian thiếu máu cơ tim.

– Các guidelines của AHA/ACC cung cấp một cách tổng quan hơn về STEMI.

DỊCH TỄ HỌC:

– STEMI chiếm khoảng gần 25-30% các trường hợp ACS hằng năm và tỉ lệ đang giảm xuống.

– Một vài thập lỉ qua, có một sự cải thiện đáng kể trong tỉ lệ tử vong ngắn hạn đến tỉ lệ hiện tại là 6-10%.

– Xấp xỉ 30% STEMI xuất hiện ở phụ nữ, nhưng kết cục lâm sàng và biến chứng thì xấu hơn so với nam giới.

SINH LÍ BỆNH:

– STEMI được gây ra do tắc nghẽn cấp tính và hoàn toàn động mạch vành thượng tâm mạc, thường gặp nhất là do mảng xơ vữa bị vỡ/xói mòn và hình thành nên huyết khối.

– So với NSTEMI/UA, tắc do huyết khối là hoàn toàn đến mức có sự thiếu máu/nhồi máu xuyên thành nơi mà động mạch chi phối lớn bị tắc.

CHẨN ĐOÁN:

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:

TIỀN SỬ:

– Đau ngực do STEMI tương tự như đau thắt ngực nhưng kéo dài hơn, dữ dội hơn và không giảm khi nghỉ ngơi hoặc nitroglycerine dưới lưỡi. Khó chịu ở ngực có thể kèm theo bởi khó thở, vã mồ hôi, đánh trống ngực, buồn nôn, nôn, mệt mỏi, và/hoặc ngất.

– Cảm giác đau như xé rách ở ngực hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú nên nghi ngờ nhiều về bóc tách động mạch chủ. Bóc tách động mạch chủ có thể giống với ACS; thêm vào đó, bóc tách đoạn lên của động mạch chủ có thể liên quan đến động mạch vành phải (RCA) và gây ra chênh lên của ST trên điện tâm đồ (ECG).

– Cần phải xác định thời gian triệu chứng khởi phát bởi vì điều này rất cần thiết cho việc xác định phương tiện tái tưới máu thích hợp.

– STEMI có thể có các triệu chứng không điển hình, đặc biệt là phụ nữ, người già, và bệnh nhân sau phẫu thuật, cũng như những bệnh nhân đái tháo đường và bệnh thận mạn hay bệnh thận giai đoạn cuối. Những bệnh nhân như thế có thể trải qua những cơn đau thắt ngực không điển hình hoặc không đau ngực và có thể các biểu hiện thay thế khác như lú lẫn, khó thở, tụt huyết áp không giải thích được hay suy tim.

– STEMI nên luôn được xem xét trong số các nguyên nhân khi bất cứ bệnh nhân nào có suy giảm huyết động (sau phẫu thuật, mê sảng hay shock).

– Tiền sử ban đầu nên luôn luôn bao gồm vấn đề về các thủ thuật liên quan đến tim hay phẫu thuật. PCI trước đó hoặc CABG có thể có liên quan chặt chẽ đến điều trị tái thông mạch vành.

– Bác sĩ lâm sàng nên đánh giá chống chỉ định tuyệt đối và tương đối với liệu pháp tiêu huyết khối và các vấn đề làm phức tạp cho PCI ban đầu (dị ứng thuốc cản quang, PVD/tái thông mạch máu ngoại vi, rối loạn chức năng thận, bệnh hệ thống thần kinh trung ương, mang thai, chảy máu nội tạng hoặc bệnh phối hợp nặng).

– Hỏi về tiền sử sử dụng cocaine gần đây. Trong trường hợp này, các liệu pháp thuốc tăng cường với nitroglycerine, thuốc giãn mạch vành và benzodiazepines nên được dùng trước khi tái tưới máu được thục hiện.

KHÁM LÂM SÀNG:

Khám lâm sàng nên hướng đến xác định bất ổn về mặt huyết động, sung huyết phổi, các biến chứng cơ học của MI và các nguyên nhân khác của các khó chịu cấp tính tại ngực.

– Phân độ Killip (Bảng 4-11) có thể hữu ích khi đánh giá bệnh nhân có ACS. Phân độ Forrester sử dụng dữ liệu về huyết động phân tầng nguy cơ những bệnh nhân và ít được sử dụng hơn.

– Xuất hiện tiếng thổi tâm thu mới có thể cho thấy sự xuất hiện của tiếng thổi hở van hai lá của nhồi máu hoặc một khiếm khuyết vách gian thất.

– Thăm khám về mặt thần kinh để phát hiện các suy giảm về nhận thức hay vận động và thăm khám mạch máu (mạch chi dưới và tiếng thổi) sẽ giúp xác định những bệnh nhân phù hợp và lên kế hoặc tái tưới máu.

– Shock do tim do nhồi máu thất phải (RVMI) có thể nghi ngờ về mặt lâm sàng  nếu có tụt huyết áp, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh và không xuất hiện sung huyết phổi.

– Đo huyết áp hai bên cánh tay nên được thực hiện để đánh giá sự xuất hiện của bóc tách động mạch chủ.

CÁC TEST CHẨN ĐOÁN:

ĐIỆN TÂM ĐỒ:

Điện tâm đồ là một phương tiện tối ưu để chẩn đoán STEMI và phải được thực hiện trong vòng 10 phút kể từ khi nhập viện. Nếu chẩn đoán STEMI vẫn nghi ngờ, thì ECGs nhiều lần có thể giúp làm sáng tỏ chẩn đoán. Các phát hiện cơ bản gồm:

– Sóng T nhọn thẳng đứng là biểu hiện đầu tiên của ECG trong chấn thương nhồi máu.

– ST chênh lên liên quan đến vùng cơ tim bị tổn thương (Bảng 4-15).

– Các tiêu chuẩn ECG cho chẩn đoán STEMI:

+ Khi ST chênh lên chạm tới ngưỡng giá trị ở hai hoặc nhiều hơn hai chuyển đạo liên tiếp về mặt giải phẫu, một chẩn đoán STEMI có thể được đưa ra.

+ Ở đàn ông trên 40 tuổi, ngưỡng giá trị đối với ST chênh lên bất thường ở điểm J là trên hoặc bằng 2 mm ở chuyển đạo V2 và V3 và trên 1 mm ở tất cả các chuyển đạo khác. Ở đàn ông dưới 40 tuổi, ngưỡng giá trị này là trên 2,5 mm ở V2 và V3.

+ Ở phụ nữ, ngưỡng giá trị của ST chênh lên bất thường ở điểm J là trên 1,5 mm ở chuyển đạo V2 và V3 và trên 1 mm ở tất cả các chuyển đạo khác.

+ Ở các chuyển đạo bên phải (V3R và V4R), ngưỡng này là 0,5 mm, trừ ở nữ dưới 30 tuổi phải là 1 mm. Các chuyển đạo bên phải nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân có bằng chứng của nhồi máu thành dưới để loại trừ nhồi máu thất phải. Nhồi máu thất phải có thể xảy ra với tổn thương đoạn gần của RCA.

+ Ở các chuyển đạo sau (V7,V8 và V9), ngưỡng đối với ST chênh lên bất thường tại điểm J là 0,5 mm.

          Tất cả các bệnh nhân có ST chênh xuống ở các chuyển đạo V1 đến V3, ST chênh lên thành dưới hoặc sống R cao ở các chuyển đạo V1 đến V3 nên có các chuyển đạo sau để chẩn đoán một nhồi máu cơ tim thành sau. STEMI thành sau thường do tắc động mạch mũ và thường dễ chẩn đoán nhầm với UA/NSTEMI. Sóng R ở V1 hoặc V2 biểu thị sóng Q của vùng phía sau.

          Thiếu máu ở động mạch mũ cũng có thể yên lặng trên điện tâm đồ.

+ Sự xuất hiện của ST chênh xuống đối diện với vùng nhồi máu làm tăng độ đặc hiệu cho nhồi máu cơ tim cấp.

+ Block nhánh trái mới xuất hiện cho thấy một nhồi máu lớn thành trước với tiên lượng xấu.

+ Tiêu chuẩn ECG cho STEMI ở những bệnh nhân có LBBB trước đó hay máy tạo nhịp thất phải có thể thấy ở Bảng 4-16. Các tiêu chuẩn ở trên không được áp dụng.

+ Các thay đổi nhầm với MI. ST chênh lên và sóng Q có thể xuất hiện do nhiều nguyên nhân khác nhồi máu cấp, bao gồm nhồi máu trước đó với hình thành phình, bóc tách động mạch chủ, phì đại thất trái, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, hoặc huyết khối phổi, hoặc chúng có thể là bình thường. (Bảng 4-17). Cần có điện tâm đồ trước đó để làm rõ chẩn đoán.

+ Sóng Q. Sự xuất hiện của sóng Q bệnh lí mới được xem xét là chẩn đoán cho nhồi máu xuyên thành nhưng có thể xảy ra ở những bệnh nhân có thiếu máu kéo dài hoặc cấp máu tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn. Sự xuất hiện của chỉ sóng Q thì không phải là một chỉ định cho liệu pháp tái thông mạch vành; tuy nhiên, nó thì rất hữu ích để có một ECG cũ giúp so sánh, xác định tính mạn tính của nó. Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm:

          Ở chuyển đạo V2 và V3, một sóng Q bệnh lí thì trên hoặc bằng 0,02s hoặc một phức hợp QS ở V2 hoặc V3. Một sóng Q đơn độc ở chuyển đạo V1 hoặc chuyển đạo III là bình thường.

          Ở các chuyển đạo khác V1 đến V3, sự xuất hiện sóng Q trên hoặc bằng 0,03s và sâu trên hoặc bằng 0,1 mV hoặc một phức hợp QS ở bất kì 2 chuyển đạo liên tiếp cho thấy một nhồi máu trước đó.

          Sóng R trên hoặc bằng 0,04s ở V1 và V2 và tỉ số R/S trên hoặc bằng 1 với sóng T dương cho thấy một nhồi máu thành sau trước đó (trong trường hợp không có phì đại thất phải hoặc block bó nhánh phải).

CÁC XÉT NGHIỆM VÀ HÌNH ẢNH

– Một chẩn đoán STEMI và bắt đầu điều trị được tiến hành ở một bệnh nhân có đau ngực kéo dài hoặc các triệu chứng tương đương đau thắt ngực với các phát hiện trên điện tâm đồ. Chờ đợi kết quả của các maker sinh học của tim sẽ làm chậm đi tiến độ không thực sự cần thiết.

– Mẫu máu nên được gửi đi để xét nghiệm cho các maker sinh học (troponin), công thức máu toàn phần, xét nghiệm đông máu (aPTT, prothrombin time, INR), creatinine, điện giải bao gồm magie và chú ý theo dõi. Lipid máu nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân có STEMI để dự phòng thứ phát (tuy nhiên chú ý mức lipid có thể thấp “giả” trong suốt giai đoạn cấp của nhồi máu).

– Các maker sinh học ban đầu (bao gồm xét nghiệm troponin) có thể bình thường, phụ thuộc vào thời gian lúc triệu chứng khởi phát.

– CK-MB có thể được sử dụng để xác nhận chẩn đoán chấn thương cơ tim xảy ra lại trong vòng 48h trước bởi vì mức troponin có thể vẫn tăng đến 2 tuần sau nhồi máu.

– Nguy cơ chết tim tỉ lệ thuận với mức tăng các troponin đặc hiệu cho tim. Phương pháp đo các maker sinh học cho đến khi mức đỉnh được thực hiện để xác định kích thước nhồi máu.

– Thường xuyên dùng các hình ảnh tim không xâm lấn thì không được khuyến  cáo cho chẩn đoán ban đầu STEMI. Khi chẩn đoán do dự, một siêu âm qua lồng ngực có thể được thực hiện để khảo sát bất thường vận động vùng thành tim. Nếu không đánh giá đủ bởi siêu âm qua thành ngực (TTE), một siêu âm qua thực quản (TEE) có thể được thực hiện để đánh giá biến chứng cấp của nhồi máu cơ tim và sự xuất hiện của bóc tách động mạch chủ.

– Một X quang ngực hữu ích trong đánh giá phù phổi và đánh giá các nguyên nhân khác gây đau ngực bao gồm bóc tách động mạch chủ. Quan trọng, một trung thất rộng bình thường không loại trừ bóc tách động mạch chủ, đặc biệt nếu nghi ngờ lâm sàng.