Bệnh Án Đau Thần Kinh Toạ – Thoát Vị Đĩa Đệm
1 . Thông tin chung BN :
Tên : Nguyễn Thị Hòa
Giới tính : nữ
Tuổi : 47t
Cân nặng : 64 kg ,cao 1m58
2 . Lý do vào viện :Đau cột sống thắt lưng lan xuống chân vào ngày thứ 04 của bệnh
3.Diễn biến bệnh : BN nữ , phát hiện đau đột ngột vùng cột sống thắt lưng , lan xuống vùng bàn chân trái , đau càng ngày càng tăng , hạn chế vận động , qua thăm khám phát hiện hội chứng chèn ép rễ thần kinh
4.Tiền sử bệnh : không rõ .
5 . Tiền sử gia đình : không rõ
6 . Lối sống : không ghi rõ
7.Tiền sử dùng thuốc : Không ghi rõ
8.Tiền sử dị ứng : chưa được ghi nhận
9.Khám bệnh :
9.1 Toàn thân :
- Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt . Da và niêm mạc hồng , không phù , không xuất huyết , tuyến giáp không lớn , hạch ngoại biên không sờ thấy
- Sinh hiệu :
- Mạch : 80 nhịp |phút
- Thân nhiệt : 37 “C
- Huyết áp : 11060mmHg
- Nhịp thở : 18 nhịp | phút
9.2Các cơ quan :
- Tiêu hóa : Ăn uống được , đại tiện thường , bụng mềm , gan lách không sờ thấy
- Tuần hoàn : Không hồi hộp , T1 , T2 rõ , chưa nghe âm bệnh lý
- Thận , tiết niệu , sinh dục : tiểu thường , nước tiểuv àng trong ( V=1,5lh) Chạm thận và bập bềnh thận (-) . Ấn điểm niệu quản trên dưới không đau
- Thần kinh : Tỉnh táo , tiếp xúc tốt , không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Cơ xương khớp : Đau vùng cột sống thắt lưng lan xuống chân trái , đau làm hội chứng Laseque (+) T45” , vallex (+_)
- Các cơ quan khác : bình thường
- Cận lâm sàng :
10.1 XN Huyết học ngày 1582015
| WBC | 8,39 | 4-10 | KUL |
| BC | 20,9 | 10-50 | % |
| LYM% | 1,75 | 1,5-4 | KUL |
| LYM# | 7,2 | 3-7 | % |
| MID% | 0,6 | 0,15-0,7 | KUL |
| MID# | 6,03 | 2,5-7,5 | KUL |
| GRA# | 71,9 | 40-80 | % |
| GRA% | 4,74 | 4-5,8 | MUL |
| RBC | 11,3 | 12-16,5 | GDL |
| HBG | 36,5 | 34-51 | % |
| HCT | 77 | 85-95 | FL |
| MCV | 23,7 | 28-32 | PG |
| MCH | 30,8 | 32-36 | GDL |
| MCHC | 15,2 | 11,6-14,8 | % |
| RDW | 287 | 150-450 | KUL |
| DLT | 11,5 | 6-9 | FL |
| MDV | 0,33 | 0-9,99 | – |
| PCT | 41,5 | – | – |
| PDW | – | – | – |
| TÊN XN | KẾT QUẢ | BÌNH THƯỜNG | ĐƠN VỊ |
10.2 XN nước tiểu : 2682015
| Tên XN | KQ | GTBT |
| SG | 1,005 | 1,016-1,022 |
| PH | 7 | 5-6 |
| LEU | (-) | 0-10 |
| NIT | (-) | (-) |
| PRO | (-) | 0-10 |
| GLV | BT | 0-30 |
| KET | (-) | <5 |
| VBG | (-) | <1 |
| BIL | (-) | <0,2 |
| ERY | – | 0-5 |
10.3 XN sinh hóa máu :
| Tên XN | Giá trị | Bình thường | Đơn vị |
| Ure | 3,6 | 1,7-8,3 | mmol|l |
| Creatinine | 6,4 | 6,3-115 | umol|l |
| K+ | 4 | 3,5-5 | mmol|l |
| Na+ | 139 | 136-145 | mmol|l |
| Cl- | 106 | 97-111 | mmol|l |
| SGOT | 20 | 0-32 | ul |
| SGPT | 13 | 0-33 | ul |
| Cholesterol | 4,59 | 0-33 | ul |
| Tryglycerid | 0,74 | 0,8-2,3 | Mmoll |
| Glucose | 5,4 | 4,1-5,9 | mmol|l |
| HDL-cholesterol | 1,21 | >0,9 | Mmoll |
| LDL-cholesterol | 3,04 | 0-3,4 | Mmoll |
| Ca toàn phần | 2,27 | 2-2,7 | Mmoll |
| CRP | 0,2 | 0-8 | Ugl |
| HCO3 | 20 | 22-23 | Mmoll |
10.4 Siêu âm tim :
Kết quả :
Các buồng tim không giãn
Van tim mềm không thấy shunt
IT=14 PAPS =25mmHg
Không có dịch màng tim
Chức năng VG tốt FE=65%
11.Chẩn đoán :
Bệnh chính : Đau thần kinh tọa trái – thoát vị đĩa đệm , thoái hóa đột sống thắt lưng M54 . Không có bệnh kèm theo
12.Tiên lượng :Dè dặt
13.Điều trị : Nội khoa
BẢNG TÓM TẮT CÁC THUỐC ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH
| Thuốc | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 19 |
| Tatanol 0,5g viên uống 8h , 14h , 20h | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 |
| Mobic 7,5mg viên uống 8h và 18h | 2 | 2 | 2 | 2 | ||||
| Mobic 1,5ml15mg ống tiêm 8h | 1 | |||||||
| Acilesol 10mg uống 20h ( sau ăn 2 tiếng ) | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| Sedusen 5mg , uống lúc 20h | Một | Một | Một | Một | Một | Một | Một | Một |
| Bon-one 0,25mg viên uống 8h , 18h | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 |
| Rocalcic 100UI | 1 | 1 | 1 | |||||
| Myonal 500mg , viên uống 8h , 11h , 18h | X | 2 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 |
| Sucrat gel 1g gói , uống trước ăn 30 phút (11h , 18h ) | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | ||
| Mobic 15mg ống tiêm | X | X | X | 1 | 1 | 1 | X | x |
| Neurontin 300mg , viên uống 8h | X | 1 | 1 | 1 | 11 | 11 | 2 | 2 |
Phân tích việc sử dụng thuốc
1.Xem xét việc sử dụng thuốc
Tatanol: parecetamol
Mobic: meloxicam
Acilesol : rabeprazole
Bon-one: vitamin D
Rocalcic: calcitonin
Myonal : Thành phần: Eperisone
Hàm lượng: 50mg
Chỉ định:
– Liệt cứng do: bệnh mạch máu não, liệt cứng do tủy, thoái hoá đốt sống cổ, di chứng sau phẫu thuật.
– Cải thiện các triệu chứng tăng trương lực cơ trong hội chứng đốt sống cổ.
– viêm quanh khớp vai & thắt lưng.
Neurontin: gabapentin: động kinh, đau tk
Sedusen : diazepam : giải lo âu, chống co giật, giãn cơ, sd trong th co thắt thứ phát sau chấn thương.
| Nguyên nhân | Triệu chứng | Hỗ trợ | |
| Thuốc | Tatanol, mobic, myonanNeurontinSedusen,sucratAcilesol | Bon-one, rocalcic |
Các thuốc giảm đau chống viêm : tatanol, mobic
Các thuốc giãn cơ : myonal chỉ định trong TH có co cứng cơ cạnh cột sống
Bổ sung canxi và vitamin D.
2.Tương tác thuốc
Không xảy ra
3.Phân tích sự thay đổi thuốc trong điều trị
3.1 Ngày 25
Tatanol 0,5g viên uống 8h , 14h , 20h:3 viên
Mobic 1,5ml15mg ống tiêm 8h:1 ống
Acilesol 10mg uống 20h ( sau ăn 2 tiếng ): 1 viên
Sedusen 5mg , uống lúc 20h: một viên
Bon-one 0,25mg viên uống 8h , 18h: 2 viên
Rocalcic 100UI: 1 viên.
3.2 Ngày 26.
Tatanol 0,5g viên uống 8h , 14h , 20h
Mobic 7,5mg viên uống 8h và 18h
Acilesol 10mg uống 20h ( sau ăn 2 tiếng )
Sedusen 5mg , uống lúc 20h
Myonal 500mg , viên uống 8h , 11h , 18h:2 viên
Bon-one 0,25mg viên uống 8h , 18h
Rocalcic 100UI
Neurontin 300mg , viên uống 8h
So với ngày 25 :
+ Không sử dụng mobic đường tiêm nữa mà thay bằng mobic đường uống : tiện lợi hơn cho bệnh nhân và nhân viên y tế
+ sử dụng thêm neurontin để giảm đau thần kinh : do khi bị thoát vị đĩa đệm, đĩa đệm này sẽ rách ra, phần nhân nhầy bên trong sẽ thoát ra, chèn ép vào tủy sống, vào dây thần kinh gây đau
3.3. Ngày 27
Tatanol 0,5g viên uống 8h , 14h , 20h
Mobic 7,5mg viên uống 8h và 18h
Acilesol 10mg uống 20h ( sau ăn 2 tiếng )
Sedusen 5mg , uống lúc 20h
Myonal 500mg , viên uống 8h , 11h , 18h:3 viên
Bon-one 0,25mg viên uống 8h , 18h
Rocalcic 100UI
Sucrat gel 1g gói , uống trước ăn 30 phút (11h , 18h )
Neurontin 300mg , viên uống 8h
Sự thay đổi thuốc :
+ Tăng liều myonal từ 2 viên/ lần lên 3 viên/ lần : tăng tác dụng giảm co thắt trương lực cơ vì liều myonal được điều chỉnh phù hợp với từng mức độ nặng của từng bệnh nhân.
+ Sử dụng thêm sucrat gel : phối hợp với acilesol trong điều trị loét dạ dày
3.4 Ngày 28
Tatanol 0,5g viên uống 8h , 14h , 20h
Acilesol 10mg uống 20h ( sau ăn 2 tiếng )
Sedusen 5mg , uống lúc 20h
Myonal 500mg , viên uống 8h , 11h , 18h
Bon-one 0,25mg viên uống 8h , 18h
Sucrat gel 1g gói , uống trước ăn 30 phút (11h , 18h )
Mobic 15mg ống tiêm:1
Neurontin 300mg , viên uống 8h
Sự thay đổi thuốc :
+ Không sử dụng rocalcic để bổ sung canxi nữa.
+ Thay mobix dạng uống sang dạng tiêm
3.5. Ngày 29-30
Tatanol 0,5g viên uống 8h , 14h , 20h
Mobic 7,5mg viên uống 8h và 18h
Acilesol 10mg uống 20h ( sau ăn 2 tiếng )
Sedusen 5mg , uống lúc 20h
Myonal 500mg , viên uống 8h , 11h , 18h
Bon-one 0,25mg viên uống 8h , 18h
Sucrat gel 1g gói , uống trước ăn 30 phút (11h , 18h )
Mobic 15mg ống tiêm:1
Neurontin 300mg , viên uống 8h : 2 viên
Sự thay đổi thuốc:
Tăng liều neurontin từ 1 viên/ lần lên 2 viên/ lần: tăng tác dụng giảm đau thần kinh do tình trạng của bệnh nhân khá trầm trọng nên cần tăng liều.
3.6.Ngày 31/8-1/9
Tatanol 0,5g viên uống 8h , 14h , 20h
Acilesol 10mg uống 20h ( sau ăn 2 tiếng )
Sedusen 5mg , uống lúc 20h
Myonal 500mg , viên uống 8h , 11h , 18h
Mobic 7,5mg viên uống 8h và 18h
Bon-one 0,25mg viên uống 8h , 18h
Sucrat gel 1g gói , uống trước ăn 30 phút (11h , 18h )
Neurontin 300mg , viên uống 8h : 2 viên
Sự thay đổi thuốc :
+ Không sử dụng mobic nữa : có thể do tình trạng đau đã giảm.
Tổng quan về bệnh lý đau thần kinh tọa và thoát vị đĩa đệm
Đau thần kinh tọa là hội chứng thần kinh đặc trưng bởi cơn đau lan tỏa dọc theo đường đi của dây thần kinh tọa, thường xuất phát từ vùng thắt lưng lan xuống mông, đùi, cẳng chân và bàn chân. Nguyên nhân hàng đầu gây ra tình trạng này là do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, khi nhân nhầy đĩa đệm thoát ra ngoài qua vòng sợi bị rách và chèn ép trực tiếp lên các rễ thần kinh.
Trong thực hành lâm sàng, việc lập một bệnh án thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đòi hỏi bác sĩ hoặc học viên phải khai thác chính xác tiền sử, triệu chứng cơ năng (như đau đột ngột, đau tăng khi ho, hắt hơi, thay đổi tư thế) và triệu chứng thực thể (như dấu hiệu Laseque, nghiệm pháp Vallex, rối loạn cảm giác hoặc phản xạ).
Phân tích phác đồ điều trị nội khoa trong bệnh án
Điều trị nội khoa là phương pháp đầu tay cho đa số các trường hợp đau thần kinh tọa cấp tính do thoát vị đĩa đệm, nhằm mục đích giảm đau, chống viêm, giải tỏa co cơ và bảo vệ dạ dày. Dựa trên diễn biến lâm sàng của người bệnh, đơn thuốc thường được điều chỉnh linh hoạt:
- Nhóm giảm đau và chống viêm (NSAIDs, Paracetamol): Giúp kiểm soát cơn đau từ nhẹ đến trung bình, giảm phản ứng viêm tại rễ thần kinh bị chèn ép. Trong ca bệnh, các thuốc như Tatanol (paracetamol) và Mobic (meloxicam) được sử dụng linh hoạt giữa đường uống và đường tiêm tùy theo mức độ đau thực tế.
- Nhóm giãn cơ (Myonal, Sedusen): Hỗ trợ làm giảm tình trạng co cứng cơ cạnh cột sống, một phản ứng tự nhiên của cơ thể nhằm bảo vệ vùng tổn thương nhưng lại làm tăng thêm cảm giác đau đớn.
- Thuốc điều trị đau thần kinh (Neurontin): Gabapentin đóng vai trò quan trọng khi cơn đau mang tính chất thần kinh do rễ bị chèn ép kéo dài, liều lượng được tăng dần theo mức độ đáp ứng của bệnh nhân.
- Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày (Acilesol, Sucrat gel): Luôn đi kèm trong phác đồ sử dụng thuốc kháng viêm dài ngày nhằm hạn chế tối đa tác dụng phụ trên đường tiêu hóa.
Để củng cố kiến thức chuyên môn về hệ thống cơ xương khớp và thần kinh, bạn đọc có thể tham khảo thêm các tài liệu hữu ích như PHẪU THUẬT CỘT SỐNG CƠ BẢN YDS hoặc hệ thống TRẮC NGHIỆM NỘI & NGOẠI CƠ SỞ YDS để ôn tập kiến thức lâm sàng.