[Bệnh Án] Bệnh Án Giãn Phế Quản

BỆNH ÁN GIÃN PHẾ QUẢN

Bệnh nhân: Lương Thị xxx, 60 tuổi Nghề nghiệp: Cán bộ hưu

Địa chỉ: Dân Hòa, Thanh Oai, Hà Tây

Vào viện: 7/3/20xx

Ngày làm bệnh án: 14/03/20xx

I. Hỏi bệnh:

1. Lý do vào viện: Ho, khạc đờm nhiều, sốt

2. Bệnh sử:

Bệnh nhân xuất hiện ho và khạc đờm từ 20 năm nay, lúc đầu bệnh nhân ho ít, ho chủ yếu về đêm và sáng, mỗi đợt ho 10 – 15 ngày, mỗi năm xảy ra 3 – 4 đợt thỉnh thoảng có kèm theo khạc đờm nhầy, khi có sốt đờm có màu đục. Những đợt ho sốt như vậy khi được uống thuốc kháng sinh thì đỡ.

Khoảng 10 năm nay ho khạc đờm thường xuyên rải rác trong ngày, có những đợt ho khạc đờm tăng lên, nhiều nhất vào buổi sáng khi ngủ dậy số lượng đờm có lúc tới hơn 100ml/ngày, những đợt ho khạc đờm này thường bệnh nhân có sốt. Khoảng 5 năm nay ngoài ho và khạc đờm tăng lên bệnh nhân còn kèm theo khó thở, tăng lên khi gắng sức bệnh nhân đã được đi điều trị nhiều lần tại A3 – Bệnh viện 103 với chẩn đoán giãn phế quản lan toả thuỳ dưới 2 phổi sau điều trị về nhà bệnh chỉ đỡ nhưng không khỏi hẳn.

Trước khi vào viện 10 ngày: ho khạc đờm nhiều, đờm đục có màu vàng, kèm theo có sốt 38⁰C; khó thở thường xuyên. Cơ thể mệt mỏi ngủ kém. Bệnh nhân  tự mua thuốc điều trị ở nhà nhưng không đỡ nên vào a3 – 103 điều trị ngày 7/03/2012. Bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh, thuốc ho long đờm.

Hiện tại ngày thứ 7 sau khi vào viện, bệnh nhân sốt 37,5⁰C, còn khó thở nhẹ, ho và khạc đờm nhiều, nhất là về buổi sáng, đờm khạc ra cốc để lắng có 3 lớp từ trên xuống dưới: bọt – ngày – mủ, ăn ngủ khá hơn, đại tiểu tiện bình thường.

3. Tiền sử:

Lúc nhỏ thường bị viêm nhiễm đường hô hấp nhiều lần

II. Khám bệnh

1. Toàn thân:

– Khi mới vào viện sốt 38⁰

– Sau 1 tuần điều trị, hiện tại khám thấy

• BN tỉnh táo, sốt 37,5⁰C
• Thể trạng gầy (45kg, cao 1m64),
• Da xanh, niêm mạc nhợt
• Không phù, hạch ngoại vi không sờ thấy không.
• Có ngón tay dùi trống trống rõ.

2. Hô hấp:

– Lồng ngực cân đối, tần số thở 23 lần/phút (lúc vào thở 28 lần/phút, co rút nhiều hơn). Co rút nhẹ cơ hô hấp phụ (rút lõm nhẹ các hố trên ức, trên đòn)

– Sờ: Rung thanh tăng nền phổi 2 bên.

– Gõ vang đều hai phế trường.

– Nghe phổi: rì rào phế nang 2 đáy phổi giảm, có nhiều ran ẩm, ran nổ 2 nền phổi.

3. Tim mạch

– Mạch 90/1 phút, đều. HA 110/60mmHg

– Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái.

– Nghe tim: T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý.

4. Các cơ quan khác: Không khám thấy các triệu chứng bệnh lý

5. Các xét nghiệm đã làm:

– Xét nghiệm máu: HC: 3 T/l; HST: 100mg/l; HCT: 0,324 l/l

–    BC: 11 G/l;N: 80%; L:15%; M:2%; E:3%.

– Xquang phổi

• Phim chụp chuẩn thẳng có nhiều bóng mờ nhạt, xen kẽ các vòng tròn lòng sáng kích thước 0,5 – 1cm. Mạng dưới mạch máu tăng đậm.
• Phim CT: có nhiều vòng tròn hình nhẫn, hình đường ray xe lửa ở các lớp cắt đi qua đáy phổi đường kính của các vòng tròn lớn hơn 1,5 lần động mạch đi cùng.

– Xét nghiệm AFB đờm: âm tính

– Phản ứng Mantoux: âm tính

III. Kết luận

1. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 60 tuổi, tiền sử viêm đường hô hấp lúc nhỏ; bệnh sử ho khạc đờm nhiều 30 năm nay, vào viện vì lý do ho khạc đờm nhiều, sốt. Bệnh diễn biến với các biểu hiện như sau:

• Ho khạc đờm nhiều, đờm đục, nhầy mủ, đờm khạc ra cốc để lắng có 3 lớp từ trên xuống dưới: bọt – ngày – mủ.
• Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: sốt, mệt mỏi, bạch cầu 11.000, N 80%.
• Hội chứng phế quản: nghe có ran ẩm ran nổ rải rác 2 nền phổi
• Hội chứng đông đặc rải rác hai nền phổi: rì rào phế nang giảm 2 nền phổi, ran nổ 2 nền phổi
• Xquang phổi: có hình ảnh giãn phế quản thùy dưới 2 phổi

2. Chẩn đoán

Giãn phế quản lan toả thùy dưới hai phổi

3. Hướng điều trị

– Làm thêm các xét nghiệm: siêu âm tim Doppler xác định áp lực động mạch phổi, bệnh lý tim mạch

– Nguyên tắc điều trị:

• Chống nhiễm trùng: kháng sinh
• Chống tăng tiết: atrovent
• Chống tắc nghẽn đường thở: dẫn lưu đờm theo tư thế thích hợp; kết hợp vỗ rung phổi để đờm khạc ra dễ dàng; dùng thuốc làm loãng đờm, long đờm

– Điều trị cụ thể: đơn 1 ngày.

1. Fosmicin 1g x 2 lọ/ ngày tiêm tĩnh mạch 12 giờ 1 lần. Bệnh nhân đã điều trị 7 ngày, sốt có giảm, khạc đợm ít đi, đờm còn có nhầy mủ, điều trị tiếp đến khi nào hết sốt, hết khạc đờm mủ.
2. Paracetamol 500mg x 2 viên/ngày, uống khi có sốt > 38,5 độ.
3. Exomuc 200mg x 3 gói chia 2 lần ngày uống no sau ăn sáng – trưa (dùng 10 ngày).
4. Atrovent xịt họng 200mg/lần x 3 lần/ngày (8h, 14h, 20h)

Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo !!!